丁宁 崔巍 张守琳

【摘要】栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，具有温阳利水，生津止渴的功效，张守琳教授临床中常用本方加减化裁治疗肾脏病、内分泌疾病、男性病、免疫系统疾病等。笔者有幸跟诊学习，获益匪浅，整理医案2则以说明其遣方用药特点。

【关键词】栝楼瞿麦丸;水肿;验案;张守琳

【中图分类号】R255.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02

張守琳教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，长春中医药大学附属医院肾病科主任，中华中医药学会肾病分会副主任委员，吉林省中医药学会肾病专业委员会主任委员，从事中医肾病多年，具有丰富的临床经验，在肾病诊治方面造诣极高，笔者有幸跟诊学习，获益匪浅，整理医案2则以说明其遣方用药特点。

栝楼瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》，由天花粉、瞿麦、山药、附子、茯苓五味药物组成，方中茯苓、瞿麦健脾利水，山药、天花粉增强机体津液，附子益火温阳，方后注中仲景指明以腹中温为度，从侧面可知，有腹部皮肤温度低或者小腹寒等症状。尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非女爰不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良法”。本方合寒润、辛温、渗利于一炉，并行不悖[1]。具有温阳利水，生津止渴的功效，用于口渴、小便不利、水肿、恶寒等津亏肾寒症状，导师临床中常用本方加减化裁治疗肾脏病、内分泌疾病、男性病、免疫系统疾病等。

1 医案举例

1.1 肾病综合征

李某，男，62岁，1年前因双下肢浮肿，于当地医院查尿常规：蛋白+3，口服中药治疗，未见明显缓解，期间病情时轻时重。7天前浮肿加重，于吉大医院行肾脏穿刺术，诊断为肾病综合征（膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期）。现症：双下肢浮肿，口渴，恶寒，腰酸，胸闷，腹胀，纳差，易醒，夜尿4～5次，大便不成形，日2次。否认既往病史。查体：双下肢重度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，舌质淡体胖，苔白，脉滑。查肝功（本院2018年5月18日）：总蛋白37.4 g/L，白蛋白17.5 g/L，24小时尿蛋白定量（本院2018年5月27日）：尿量0.8 L/24h，总蛋白5.53 g/24h。中医诊断：水肿（脾肾阳虚证），西医诊断：肾病综合征（膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期）。诊疗措施：处以健脾温阳利水中药，天花粉、萹蓄、瞿麦各20 g，黑顺片（先煎）25 g，山药、茯苓、党参、防己、厚朴、半边莲各30 g，黄芪50 g，五加皮、荜茇各15 g，水蛭10 g，10剂，水煎服。二诊症见：双下肢中度浮肿，口渴减轻，胸闷缓解，腹胀明显改善，纳可，易醒，周身皮肤瘙痒，夜尿3～4次，大便成行，日1行。查体：双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动正常，舌质淡暗，苔白，脉沉弦。复查（本院2018年6月12日）肝功能：总蛋白45 g/L，白蛋白23.6 g/L，24小时尿蛋白定量：尿量1.0 L/24h，总蛋白4.02 g/24h。处置：上方去厚朴、萹蓄，增量黄芪至70 g，加熟地黄30 g，白芷15 g，桑螵蛸15 g，10剂，水煎服。后继续服用本方加减化裁4个月，患者症状完全消失，复查（本院2018年9月26日）肝功能：总蛋白55 g/L，白蛋白40.6 g/L，24小时尿蛋白定量：尿量1.5 L/24h，总蛋白0.06 g/24h，停止服用药物，继续随访，至今未复发。

肾病综合征是指大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿和高脂血症等一组临床综合征候群[2]。本病临床水肿明显，故中医辨为水肿病。水肿是体内液体潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病症[3]。《素问·经脉别论》中谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。指出肺、脾、肾三脏受损，水失运化聚而成肿。肺为娇脏，外邪侵袭肺脏会诱发和加重病情。脾主运化，升清降浊，统摄失司，水液泛溢于肌肤则水肿，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿。肾主水液，肾阳衰微，气化失职，小便不利而水肿;肾气亏虚，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中。长期应用利尿剂、激素可化湿生热，肾阳虚日久等均可转为肾阴虚引起水液代谢失常[4]。此外，水湿内停亦与血瘀有重要关系。该患者肾阳亏虚，开阖失司而产生水肿;脾气亏虚，水谷失于运化故腹胀、纳差;其水气内停，津液不上乘故口干;肾阳亏虚，温养无权故恶寒;腰为肾之府，腰府失养故腰酸;肾主司二便失常故夜尿频、大便不成形。给予大量黑顺片以复肾阳之气化[5]，气化行则水道通，津液上达，茯苓、党参、厚朴、黄芪益气健脾祛湿，瞿麦、萹蓄、五加皮、防己利水消肿，佐以半边莲、水蛭清利湿热、祛瘀之品，补而不滞，导师临证常用此法。二诊时水肿减退，故减少利水祛湿药物，增加桑螵蛸固护肾精;出现周身瘙痒，故给予白芷以祛湿止痒;随着疾病的演变，临床中脾肾阳虚证者，日久常转变为上燥下寒，此时给予熟地黄以滋肾填精防止疾病的发展。

1.2 糖尿病肾病

患者于某，女，75岁，双下肢及眼睑浮肿，口渴，腰背疼痛，腰软，怕冷，偶有咳嗽，头晕、头痛明显，心烦易怒，双小腿凉，乏力，纳少，眠可，夜尿2次，尿量少，大便干，3～4日1行。查体：双下肢轻度浮肿，舌质淡暗，苔白，脉沉弱无力。既往糖尿病病史21年;高血压病病史19年;冠心病病史12年;双眼底出血病史5年;查肾功：肌酐224 ummol/L，尿酸410 ummol/L，尿素11.3 mol/L。中医诊断：水肿（脾肾亏虚夹淤证）;西医诊断：糖尿病肾病。诊疗措施：处以补肾填精，健脾通络中药，天花粉、山药、草决明、生牡蛎（先煎）各30 g，瞿麦、砂仁各10 g，茯苓、葛根各60 g，熟地黄40 g，大黄、杏仁、桂枝各15 g，桃仁、郁李仁、当归各20 g，10付，水煎服。二诊时上述症状明显好转，双下肢及眼睑无浮肿，口渴改善，怕冷，双小腿凉，乏力，纳增，入睡困难，多梦，夜尿2～3次，尿量少，大便干，2～3日1行。查体：双眼睑及双下肢无水肿，舌质淡暗，苔白，脉沉弱无力。查肾功：肌酐165 umol/L，尿素13.4 mmol/L，尿酸381 umol/L。处置：上药减葛根至30 g，加黑顺片（先煎）15 g，土茯苓60 g，积雪草30 g，泽泻20 g，黄芪60 g，地龙15 g，10付，水煎服。后继续服用本方加减化裁1年，患者双下肢基本恢复正常，肾功：肌酐波动于120～140 umol/L，尿素波动于9～11 mmol/L，尿酸300～380 umol/L。

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，无论是1型还是2型糖尿病，30%～40%的患者将发展为糖尿病肾病[2]。关于糖尿病肾病的认识，中医多辨证为阴虚血燥，导师在临床中总结出久病、年老、先天阳气不足等亦是糖尿病肾病发病的原因，疾病日久多发展成阴阳两虚，肾精亏耗，若只滋阴化瘀，疗效多欠佳，配合补肾填精、通阳化气之法疗效更佳。本案中患者长期代谢失调，肾气亏虚，水邪泛滥[6]，故双下肢水肿，肾阳温煦失职故怕冷、小腿凉;阴虚津液不足，虚火上炎故心烦易怒;精血本同源，肾精亏损，不能上濡脑窍故头晕、头痛;脾气失于运化故纳少;肺不布达津液故咳嗽。给予天花粉、葛根、生牡蛎收敛津液以止渴，熟地、山药、补肾填精，濡养髓窍，桂枝温经通阳，瞿麦、茯苓、砂仁健脾渗湿，大黄、杏仁润肺通便，郁李仁、决明子安神益智，同时亦可润肠通便，力度较缓，佐以当归、桃仁使瘀去新生。二诊患者出现入睡困难，考虑湿热内蕴，增加泽泄、积雪草、土茯苓清热利湿，黄芪补气升阳，黑顺片补久虚之阳气，散留置之水气，助膀胱之气化[7]。口干改善，故减少生津之葛根，加地龙以增祛瘀之力。

2 小 结

栝楼瞿麦丸为张仲景经方，导师临床应用常随证加减，若脾阳虚盛者加白术、砂仁、白扁豆;若脾虚气陷者可合补中益气汤;若肠燥津亏者，加肉苁蓉、火麻仁;若水饮泛滥甚者，加玉米须;口渴重者常加煅牡蛎，取《金匮要略》栝楼牡蛎散之意;若风寒盛者加肉桂、黄芪;若上热，予黄连、黄芩、石膏之类。张守琳教授认为肾病日久，易蕴湿蕴热，常加半边莲、半枝莲、积雪草等，同时宜增大附子用量，复肾之气化，此寒热并用之法。经方虽好，重在随证化裁，方不失中医特色，更好的服务于临床。

参考文献

[1] 连建伟.消渴小便不利淋病脉证并治篇[J].浙江中医学院学报，2003.27（5）：81.

[2] 梅长林，余学清.内科学肾脏内科分册[M].人民卫生出版社，2017.

[3] 周仲瑛，中医内科学[M].中国中医药出版社2014：38.

[4] 王少华，赵德喜，孙元莹，张琪治疗原发性肾病综合征的经验[J].山西中医，2000.16（5）：5.

[5] 吴雄志.吴述伤寒杂病论研究[M].辽宁科学技术出版社，2016.

[6] 孙 光，胡中梁，王 芳，林哲章，林 似.中西医结合治疗糖尿病肾病78例[J].福建中医學院学报，1995，5（3）：6.

[7] 朱宝琛，师 帅，张菀桐.仲景通阳利水法治疗小便不利刍议[J].中国中医药图书情报杂志，2016，40（3）：60-62.

本文编辑：赵小龙