马高倩 许二平

便秘是指粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪质不硬，虽有便意，但欲大便而艰涩不畅的病证[1]。临床上，既有单纯性便秘的病人，也有它病而兼便秘症状者，无论何种情况，便秘都严重影响了生活质量，长期的便秘更会给患者造成巨大的思想负担，增加抑郁的可能。因此，从中医药中寻求可靠的治疗方法就显得尤为重要。

李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，金元四大家之一。东垣师承于张元素，提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，创立“脾胃学说”，成为“补土派”的鼻祖。现代便秘多与饮食习惯有关，与脾胃功能联系紧密，研究总结李东垣治疗便秘的学术思想，对现代临床有很好的指导意义。

1 病因病机

对于便秘的认识，历代医家见解不同，各朝各代医家都提出了不同的观点。至金元时期，李东垣将便秘与饮食劳役联系起来，从脾胃进行探讨，强调脾胃功能与便秘病症的联系。

1.1 阴火灼津《金匮真言论》[2]云：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”首先提出了“肾主大便”，李东垣也在《兰室秘藏·大便结燥门》中提到“夫肾主五液，津液润则大便如常”。便秘的主要病位在肾与大肠，肾在五行主水，开窍于二阴，肾气充足，肾脏调节水液输布和排泄的功能正常，大肠才能正常的传化水谷和糟粕。东垣认为，“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物”，都会导致火邪伏血，耗散真阴，肾阴不足，津液亏少，因而引起大便结燥。

1.2 脾胃虚则九窍不通“脾胃虚则九窍不通”出自《素问·玉机真脏论》：“脾大过，则令人四肢不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”李东垣由此进一步阐述脾胃与九窍的联系，为后世医家论治九窍病变提供了指导意义。脾胃者，乃一阴一阳，一静一动，阴受阳禀，乃能正常熏蒸腐熟水谷。胃肠乃水谷之海，行经络之川，至养于五脏，而通于九窍。其理一为胃阳主动，“行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍”(《脾胃论》)，故九窍之通利有赖胃阳之动;其二为脾阴主静，“本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通”(《脾胃论》)，故脾为有形之土，若脾气虚衰，脾土下流闭阻于九窍，则九窍闭塞不通，此与《素问》所言“重强”相应。至此可知，便秘者，乃后阴之窍不通，其机当为胃阳不足，脾阴有余所致[3]。

由此可见，便秘与脾胃功能关系密切，脾胃功能不足是便秘发生的根本原因。而脾胃虚弱，加之饮食不节，劳役失度，造成脾胃内伤，阴火内生，灼伤津液，是便秘发生的直接原因。

2 治则治法

东垣在治法中指出，“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者”，因而“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通”，提出“肾恶燥，急食辛以润之。结者散之。如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。阳结者，散之；阴结者，温之”的总的治疗原则[2]。

2.1 润之若脾胃内伤，则气血生化乏源，津亏血少，肠道失于濡润而致便秘，治宜养血和血，润燥滑肠。临床多表现为大便干结，质硬，秘结不通，艰涩难出，方用通幽汤、润燥汤、活血润燥丸、润肠丸等。通幽汤用治燥秘，气不得下，胃中实不能食；润燥汤多用于阴虚血燥的大便不通；活血润燥丸用治风秘、血秘之大便不通；润肠丸用于胃中有伏火，风结血秘所致之便秘。上四方中，东垣都用了当归、桃仁、麻仁等辛润之品活血润燥滑肠，又考虑纯用滋阴之药难免滋腻碍胃，配伍红花、防风等以助运化，同时加入升麻、羌活等辛散升提之药，调节气机升降，东垣在此借辛味之行散化瘀通经以布津液，使气血生化有源，从而达到润燥的目的，使肠道濡润。

2.2 泄之内伤脾胃，运化传导失司，则湿邪内生，脏腑气机阻滞，导致大便不通，治宜泄热除湿，兼以健脾升阳。麻黄白术汤[2]是李东垣以益气苦泄法治疗便秘的代表方，用于宿有风湿热邪伏于血分，阴火伤气，脾肾本虚与湿邪阻滞并见，临床表现为“大便不通，五日一便，小便黄赤，浑身肿，面上及腹尤甚，色黄，麻木，身重如山，沉困无力，四肢痿软，不能举动，喘促，唾清水，吐哕，痰唾白沫如胶。时躁热发，欲去衣，须臾而过振寒，项额有时如冰，额寒尤甚。头旋眼黑，目中溜火。冷泪，鼻不闻香臭，少腹急痛，当脐有动气，按之坚硬而痛”。虽病症看似复杂，实则为脾肾本虚，湿邪阻滞而表现的一系列湿困之症，需标本同治，以泄热除湿为主。方中麻黄祛邪消肿利水，白茯苓、吴茱萸、泽泻利水渗湿，白术、人参、黄芪等健脾益气，柴胡、升麻辛散升提，酒黄连、酒黄柏苦寒燥湿，泻肾中虚火，清肠中热邪，全方苦辛并进，寒热互用，苦泄燥湿，湿热除，气机通，清阳升而大便自通。枳实导滞丸是东垣治疗湿热积滞于胃肠造成大便黏滞不通的常用方。临床表现多为脘腹胀满，大便黏滞不爽，排出困难，舌苔黄腻。方中大黄、枳实攻下破气，排出肠道积滞，黄芩、黄连清热燥湿，茯苓、泽泻利湿下行，白术健脾，防黄芩、黄连、大黄苦寒伤胃，各药配合，使湿热积滞得以外泄，便秘得通。因本证属湿热挟滞郁结肠道，湿热之邪胶结难去，非一次之功，故需再三缓下，制剂宜轻，少量多次，才能尽除湿热之邪，此即所谓“轻法频下”。

2.3 散之《伤寒论辨脉法》提出，“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。”东垣在治法中提到，“阳结者，散之”，散的是胃中伏火。内伤脾胃，阴火伏于血中，伤津耗血，血虚而燥，治宜升阳气，散阴火，升阳健脾，清升浊降。辨证要点在于阴火炽盛，血中伏火日渐煎熬，肌肤、筋肉灼热，五心烦热，脉沉细，方用升阳散火汤。柴胡疏肝解郁，发散少阳之火，升麻、葛根升举阳气，发散阳明之火，独活发散少阴之火，羌活、防风发散太阳之火，芍药养血敛阴，泻太阴脾火，全方升阳健脾，散火敛阴，虽不含一味通便药，但通过散阴火，使脾胃健运，清升浊降，大便得通[4]。东垣所创制的一系列“升阳”汤中，升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳补气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等，都是遵循“散阴火，升阳气”这一治疗大法，以使脾胃功能恢复正常，正确辨证皆可用于“阳结”之便秘的治疗。

2.4 温之脾胃内伤日久则损伤元气，推动无力则大便不下，治宜温阳益气，补益中气。此多见于年老体虚之人，脾胃虚弱，运化无力，化源不足，气血两亏，大肠传导无力，临厕每每虚努力竭，虽便质不硬，却难以自行排出，常需开塞露方可缓解。方用补中益气汤，黄芪味甘微温，补中益气，升阳固表，辅以人参、白术、炙甘草补气健脾，配陈皮理气和胃，当归活血补血兼以润肠通便，升麻、柴胡升举清阳，补而不滞，如病久及肾，再加温肾助阳之药。此方用治大便秘结亦有“塞因塞用”之意。“阴结者，温之”，若病人为寒结闭而大便不通，症见面色苍白，手足冰冷，畏寒，腹中冷痛，大便不通，脉沉无力，以半硫丸，或加煎附子、干姜汤冰冷与之。半硫丸由半夏、硫磺组成，以生姜汁熬制为丸，方中硫磺温补命门真火，鼓动阳气以疏利大肠，半夏和胃降逆，开痞散结，二药合用，共奏温肾逐寒，通阳泄浊之功。以附子、干姜汤送服，加强温肾助阳之力，热药冷服，以防格拒。病人虽为阴寒之证，在用大量温补阳气之药的同时，应适当微通其大便，不令结闭。若“其病显燥，脉实坚”，亦可在阳药中加入苦寒之药去除热燥，须燥止即停。由此可见东垣在用药中十分重视随症加减，对症施治。

3 用药特点

从东垣的选方用药中，我们可以看到其立足于脾胃虚弱，从脾胃内伤入手，重脾胃而强调阴阳升降，常常兼顾各个脏腑，在用药配伍上有一定的规律。

3.1 养血润燥，辛润活血为主东垣在组方中，频繁的使用当归、红花、桃仁、麻子仁、生地黄、熟地黄等辛润活血药。生地黄清热生津，熟地黄滋阴养血，当归既能养血又能活血，桃仁、麻子仁都有润肠通便之功，稍加红花以活血化瘀，诸药配合，共同养血活血，濡润肠道，使大便得通。东垣在此利用辛味能散能行，以行散通达之力化瘀通经以布散津液，濡润肠道，从而达到养血润燥的效果[5]。

3.2 多用辛散之风药，升降结合便秘用药多为沉降之品，东垣在治疗中非常重视脾胃的升降功能，常配伍升麻、防风、羌活等辛散之风药，升提开散，取风药“生”“升”之妙，升降协调。脾主升清，胃主降浊，有形之糟粕停滞，胃不降则脾不升，故用升麻等药升脾胃之清气，同时也能防止诸多补气养血药滋腻碍胃，用辛散之风药鼓动升之[6]。

3.3 善用苦寒之药，攻补兼施东垣虽为补土派，但其对黄芩、黄连、黄柏、大黄、青皮、枳实等苦寒之药使用颇多。一是便秘多为脾胃内伤，阴火灼伤津液，需苦寒之品来泻阴火，直折火热之邪；二是脾胃内伤，运化失常，湿热内阻，需用苦寒之药清热燥湿，泄除湿热之邪。使用苦寒药时，多配伍黄芪、白术等补气升阳之品，以免泄之太过，损伤胃气。同时也注重对药物的炮制，如煨大黄以减轻苦寒之性，酒制黄连、黄柏使苦寒之性上行，又有去性存用之意。

综上所述，李东垣治疗便秘有其独特的学术特点，立足于脾胃内伤，以恢复脾胃的正常运化为主，重视脾胃功能，升降结合，治疗以养血润燥、泄热除湿为主，疗效显著，与现代临床便秘多与饮食辛辣刺激有许多契合之处，可为现代临床提供诸多借鉴。