白震宁 王海萍

《慎斋遗书·卷之二·辨证论治》 曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气……治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众。”[1]自易水学派宗师张元素提出治重扶正和养胃气为本的治疗思想后，李杲继承了张元素扶养脾胃的学术思想，创立了脾胃内伤学说，提倡“观证用药”，“审其病而后用药”，提出“内伤用药之大法，所贵服之强人之胃气”(《脾胃论·卷下·论饮酒过伤》)[2]，提出了补中益气、升阳泻火、甘温除热、调脾胃以治五脏等治疗大法和升降沉浮的用药法度。

临床上许多疑难杂病在其形成与发展的过程中，常与脾胃内伤或损伤脾胃有关，所以调治脾胃在疑难杂病的治疗中具有重要意义。

白兆芝老师为山西中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2011年国家中医药管理局确定成立“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。从事中医内科临床、教学、科研工作近50年，运用中医传统方法，在中医药治疗消化系统疾病和中医内科疑难杂病方面有较深的造诣，积累了丰富的临床经验。尤其在临床擅长运用补脾益气法治疗疑难杂病，现将其临床从补脾益气论治疑难杂病的经验与验案介绍如下。

1 补中益气升清法

《临证指南医案·脾胃》云：“脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓。”[3]又云：“总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于‘升降’二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。”[3]故脾气虚衰，清气下陷，可导致多种病证。治宜益气健脾，补中升清，常用方如补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤等。

如治1例泄泻腹痛，里急后重，排便不畅患者，男，83岁，患者主因腹痛下坠，里急后重，便稀而不畅2月余来诊。症见；腹部疼痛，腹中下坠，自觉里急后重，每有便意，但大便不出且不畅，排出粪便质稀，日行4～5次，精神差，乏力，纳少，舌质暗淡，苔少而润，脉虚弦。中医诊断：泄泻。证属：脾肠虚衰，中气下陷，治法：益气健脾，升清止泻。方用：补中益气汤加减。处方：黄芪18 g，党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，防风10 g，炒白芍12 g，广木香10 g，黄连6 g，炮姜6 g，升麻6 g，柴胡6 g，葛根15 g，羌活6 g，独活6 g，延胡索15 g，炙甘草6 g，生姜3片。服5剂，药后腹痛明显好转，里急后重亦减，大便不稀，精神好转，仍腹中下坠，继用前方随症加减，患者经治疗后一般情况良好，腹痛未作，大便正常，日行一次，里急后重消失，精神纳食均好转。治疗过程中一直坚持以补中益气汤为主，并加升清之葛根、羌活、独活、防风；清热调气止痛之黄连、木香、延胡索；考虑到年高之人脾阳亦不足，故加温中止泻之炮姜，健脾之山药等。前后服药23剂，病得痊愈。

如治1例双眼睑下垂患者，女，47岁。主因双眼睑下垂3个月余来诊。症见：双上眼睑下垂，眼角亦下垂，自觉眼肿胀，左眼更甚，眼干涩，眼困，晨起不欲睁眼，有眼屎，口臭伴腰困疲乏无力，纳一般，二便正常。舌质淡红，舌苔薄白根稍厚，脉沉细。中医诊断：上胞下垂。证属：中气虚衰，清阳不升，兼肝肾亏虚。治法：补中益气，健脾升清，兼补肝肾。方用：补中益气汤加减。处方：黄芪18 g，太子参15 g，炒白术12 g，当归12 g，白芍12 g，升麻6 g，柴胡6 g，葛根15 g，知母10 g，生地黄15 g，黑芝麻20 g，制何首乌15 g，黄精20 g，枳壳12 g，炙甘草6 g，生姜3片。5剂。药后症状明显好转，双眼睑下垂及眼角下垂好转较明显，眼胀眼干涩减轻，精神好转，舌脉同前。继用前法，以前方去知母，加陈皮10 g，黄连6 g。5剂。期间患者感冒，鼻塞，咽痛，咽干，头痛，痰多，舌红苔白根黄白稍厚，脉浮。改拟小柴胡汤合银翘散加蝉蜕10 g，玄参15 g，浙贝母15 g。4剂。患者感冒已愈。自觉精神纳食尚可，身体易疲劳感明显好转，双侧上眼睑下垂、眼角下垂感不甚明显，眼肿胀消失，仍咽干，二便调。舌质较红苔白，脉弦细。继用补中益气汤为主。处方：生黄芪18 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，当归12 g，白芍12 g，升麻6 g，柴胡6 g，玄参15 g，黄连6 g，枳壳10 g，黄精30 g，生地黄15 g，炙甘草6 g，生姜3片。再服用6剂，巩固疗效。本例患者由于劳累及视力疲劳而出现双眼睑眼角下垂，并伴有周身乏力易疲劳等气虚症状，同时尚有眼干涩、腰困等肝肾不足之候，还有口臭、眼屎等阴火上冲的表现。综其脉证，故其证属中气虚衰，清阳不升，兼有肝肾亏虚。方用补中益气汤补中益气，健脾升清，加白芍、生地黄、制何首乌、黄精、黑芝麻补肝血，养肝肾，加知母降阴火，枳壳理气机。经用药20剂后，取得了明显效果。

2 补脾胃泻阴火法

《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》曰：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负……阴火得以乘其土位。”[2]虽然历来人们对“阴火”有不同的说法，但有一点是肯定的，这就是阴火是在脾胃气虚的基础上所产生的病理之火。因此李杲制定了补脾胃泻阴火的治疗大法，它是根据内伤病脾胃气虚，清阳不升而下陷，阴火不降而上冲的病理特点提出的。由于“火与元气不能两立，一胜则一负，”只有使脾阳升发，元气才能充沛，阴火才能敛降；只有阴火潜降，脾阳才可能升发，元气方能充足。

临床常可出现一些久治不愈的疑难杂病，既有脾胃虚弱的症状，又有一系列“上火”的临床表现，宜当运用此法。常用方如补脾胃泻阴火升阳汤。

如治1例顽固牙疼患者，女，32岁，主因反复牙疼一年余来诊。症见：牙疼，为多个牙齿的牙根疼痛，且有牙龈肿痛，自诉有“虚火”反复发作，双眼眼屎黏稠，伴周身乏力，精神疲惫；上腹部不适，时有脘中“灼热”，或有脘中“空”感，但又脘中畏冷，食冷食则难于消化，有时脘中气逆，烧心，泛酸，不欲饮食，睡眠欠佳，大便尚可，舌质红，舌苔白根微黄稍厚，脉沉弦细。中医诊断：牙疼。证属：脾胃气虚，阴火上冲。治法：补脾胃，泻阴火，升清阳。方用：补脾胃泻阴火升阳汤加味。处方：黄芪18 g，太子参15 g，苍术、白术各10 g，柴胡10 g，羌活6 g，升麻6 g，黄芩10 g，黄连6 g，生石膏10 g，浙贝母15 g，煅瓦楞子30 g，吴茱萸3 g，蒲公英30 g，干姜6 g，甘草6 g，生姜3片。上方服6剂后，症状明显好转，因来诊路远，又原方继服6剂，牙疼消失未再发作。

3 健脾益气法

许多疑难杂病病变过程中，常可出现脾胃气虚的证候，或伴随有脾虚的证候。而脾胃虚弱，运化失常，水谷精微不能灌注五脏六腑及四肢百骸，则可出现多种病证。所以某些疑难杂病病变过程中，脾胃虚弱往往是病机中重要的一个方面。脾虚气虚不仅是许多疑难杂病发病过程的一个重要的病理因素，而且往往也是其久治不愈的一个重要原因。临床上对于某些疑难杂病特别是某些慢性病，在其治疗过程中，如能重视健脾益气，重视恢复脾胃后天之本的运化功能、生化气血功能，则不仅可使临床症状得以缓解，而且可以增强机体抗病能力，而促使病变康复。正因如此，故在治疗过程中必须重视健脾益气，调理脾胃。

如治1例大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻患者，男，60岁，主因弥漫性大B细胞淋巴瘤放化疗后腹泻3月余来诊。症见：周身乏力，消瘦，纳欠佳，大便稀，日行3～5次，便中杂有泡沫，口干咽干，自汗，舌质暗红，舌苔少，舌面有裂纹，欠润，脉弦细数。中医诊断：泄泻。证属：脾气虚衰，兼脾阴不足。治法：益气健脾，兼滋脾阴。方用：四君子汤加味。处方：黄芪18 g，太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，生山药20 g，广木香10 g，黄连6 g，炮姜6 g，乌梅10 g，麦冬12 g，炒白芍12 g，生麦芽30 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，生牡蛎30 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草6 g，生姜3片。服12剂后，病情明显好转。后随症加熟地黄、炒扁豆、百合等再服12剂后，患者一般情况良好，精神好转，纳食正常，大便已正常。方中以黄芪、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气：以生山药、麦冬、乌梅养阴生津兼滋脾阴；白芍柔肝敛阴，合乌梅、甘草兼能酸甘化阴；木香、黄连为香连丸能清虚热而止泻，配炮姜兼顾脾阳而消除黄连寒凉之性；生麦芽、砂仁生发胃气;浙贝母、夏枯草、生牡蛎化痰散结。其后于方中曾加百合以养阴，或加熟地黄、炒扁豆，以滋阴健脾止泻，实合胃关煎之意。经前后治疗月余，用药20余剂后，患者临床症状消失，泄泻治愈。

4 健脾升阳除湿法

脾主运化，包括其运化水湿，是脾的重要功能之一。如脾之运化失常，输布失职，则水湿停滞而为病。脾虚湿困可引起多种病证。脾虚湿困的治疗方法甚多，其中升阳除湿为李杲常用之法，适用于脾虚湿困而清阳不升之证。他认为脾湿在中焦脾阳受困而不升，当用“少阳风药”，如升柴羌独防风等，方如升阳除湿防风汤、除风湿羌活汤等。

如治1例耳鸣、耳聋患者，男，32岁，主因耳鸣、耳聋1个月余来诊。患者素来体弱。症见：双耳耳鸣，听力下降，以左耳为著，左耳听力严重减退，耳中无脓性分泌物，纳食一般，身重乏力，腹中畏冷伴腹中不适，大便溏。舌体胖，舌质淡，舌苔白根厚，脉濡。中医诊断：耳鸣、耳聋。证属：脾虚湿阻，清阳不升。治法：健脾除湿，升阳通窍。方用：升阳除湿防风汤加味。处方：苍术12 g，防风10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炒白芍12 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，广木香10 g，葛根15 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黄连6 g，炮姜8 g，甘草6 g，生姜3片。随症加减服药20剂后，患者诸症消失，耳鸣未作，听力恢复，精神尚好，纳食正常，继服5剂后停药。本例患者治以健脾除湿，升阳通窍。方用李杲升阳除湿防风汤加味，升阳除湿防风汤加葛根、柴胡以增强升清阳之功效；加石菖蒲、郁金以开窍通闭；加陈皮、姜半夏、广木香以和中；加黄连、炮姜以调寒热。用药后症状明显减轻，湿浊之邪已去其半。在三诊时于升阳除湿防风汤中又酌情加入丹参、川芎、石菖蒲、郁金等活血通窍之品，冀以改善耳之局部血液循环。经前后用20余剂，症状消失。

5 补脾益气 化痰祛饮法

某些疑难杂病在其病变过程中，常常出现虚实夹杂的病理状态。因人以胃气为本，脾胃虚衰，运化失常，常出现痰饮病邪，而致许多病证。临床上确有许多疑难杂病，一方面正气虚弱；另一方面又痰邪壅结，或痰饮内停。此时治疗大法必须重视扶正，一方面益气健脾，同时配合化痰散结或祛除饮邪的方药，方能起到治疗效果。正如李中梓《医宗必读·卷九·痰饮》所说：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”[4]

如治1例肺癌伴胸腔积液患者，男，57岁，主因咳嗽伴发热2月余来诊。患者于就诊前2个多月前出现发热、咳嗽，经按肺部感染进行输液无效。患者于某医院诊为：左肺癌，伴右颈部淋巴结转移，左侧胸腔积液，双肺肺气肿，并行化疗。化疗后仍有咳嗽、低烧。症见：咳嗽，痰白量不多，胸憋气短，精神差，纳少，午后低热，大便偏干。舌暗红苔白微黄根厚腻，舌边有瘀斑，脉弦。中医诊断：咳嗽、悬饮。证属：肺脾气虚，痰瘀互结，饮邪内停。治法：益气健脾、补土生金，化痰祛饮消癥。方用：六君子汤加味。处方：太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，龙葵30 g，蜂房10 g，石见穿30 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，射干10 g，莪术10 g，生薏苡仁30 g，瓜蒌30 g，葶苈子15 g，黄芩10 g，炙紫菀15 g，甘草6 g，生姜3片。以此方随证加黄芪、全蝎、百部、鱼腥草等，服用40余剂，病情明显好转，咳嗽已不明显，痰不多，精神纳食基本正常，大便可。舌暗红苔白根稍厚，脉沉弦。后复查胸部CT示，胸腔积液消失。改拟益气健脾，化痰消癥解毒法，继以前方进退。治疗过程中于方中以黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾；以紫菀、百部、射干肃肺止咳；黄芩、鱼腥草清肺；蜂房、石见穿、龙葵、莪术、夏枯草、全蝎、山慈菇化痰消癥，抗癌解毒；陈皮、姜半夏、瓜蒌、浙贝母、生薏苡仁、葶苈子化痰和胃，祛除饮邪。经治疗2个月后，精神纳食恢复。临床症状和胸腔积液均消失。

6 益气健脾 温阳散寒法

某些疑难杂病在其病变过程中，常由于脾胃虚弱日久，其病机发生了进一步变化，其中较常见的是寒化。本已脾胃虚弱，又兼饮食劳倦所伤，恣食生冷，损伤脾阳，内生寒湿，进而在脾阳虚衰的基础上影响到全身阳气虚衰。此即《景岳全书·卷二十四·杂证谟·泄泻》所云：“脾虚不能胜湿，而湿胜即能生寒，阳气因寒所以日败，胃气因湿所以日虚，其症则形容渐羸，饮食渐减，或脉息见弦细，或口体常祛寒，或脐腹部常有隐疼……总属虚寒也。凡若此者，若不速培阳气，必致渐衰而日以危矣。”[5]其治疗当在益气健脾升清的同时，配合温阳散寒除湿的方法。

除上述治法，临床尚有益气健脾补血法、益气健脾补肾法等治法，不再赘述。

由于许多疑难杂病的形成及病变过程中常可波及脾胃，或与脾胃有关，所以白兆芝教授在治疗这些病证时特别重视调治脾胃，强调治病用药必须刻刻顾护“胃气”。他认为不仅仅是脾胃本腑的病证在治疗时需注意调补脾胃，其它脏器的疑难杂病在治疗时也需要注意调补脾胃及保护“胃气”。这是因为：一是疑难杂病的形成的原因往往是正气不足。正气虚多与脾胃虚有关，因为脾胃是元气之本，诚如李杲所说：“胃虚元气不足诸病所生”(《脾胃论·卷下》)[2]。二是疑难杂病形成之后，常久治不愈，在其病变过程中多有正气不足不能抗邪的情况。从而易于出现外邪侵袭或邪从中生。三是由于脾胃主生化之源，精气升降运动之枢纽，凡属于机体升降失常的疑难杂病，常与脾胃功能减退有关。四是某些病程经久不愈的疑难杂病在其治疗过程中，可因用药失当，而损伤脾胃。五是某些疑难病如癌症进行手术、放化疗等治疗过程中不仅耗伤正气，气血受损，而且脾胃功能受到严重的影响，致使正气更虚。六是由于“五脏皆属于胃，胃虚则俱病”(《脾胃论·卷下》)[2]。故其他脏腑的疑难杂病，在治疗过程中也必须重视脾胃运化功能的恢复。所以李杲在《脾胃论·卷下·阴阳寿夭论》中说明了脾胃具有供养五脏的重要作用，治疗用药应重视脾胃功能的恢复，胃气的恢复有利于其他脏腑病变的治愈。