徐江南

胃十二指肠溃疡穿孔（GDUP）是普外科常见的急腹症，多数患者需行外科手术治疗[1]。GDUP传统疗法为开腹手术，切口长，创伤大，患者术后恢复慢，并发症多[2]。随着微创外科技术的进步，腹腔镜手术治疗GDUP在临床也日益兴起。本研究通过回顾性分析行改良的四孔腹腔镜穿孔修补术与传统开腹修补术治疗GDUP的临床效果，比较两种术式的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1对象 选取2012年1月至2017年4月本院收治的行手术治疗的GDUP患者76例，术前均经CT、X线、B超检查确诊。纳入标准[3-4]：（1）急性穿孔，穿孔时间＜24h；（2）无心、肝、肾等重要器官功能障碍；（3）无幽门梗阻及感染性休克，无合并大出血；（4）既往无上腹部手术史。其中38例患者采用改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗，为观察组；另38例采用传统开腹修补术治疗，为对照组。两组患者性别、年龄、穿孔部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法 术前先给予患者胃肠减压，对水电解质、酸碱平衡紊乱者术前及时调整。患者取仰卧位，全身麻醉下行气管插管。（1）观察组患者行改良的四孔腹腔镜穿孔修补术，使用美国GE voluson E10 Stryker微创腹部手术设备。碘伏消毒术野，铺无菌巾，于患者脐孔上缘作1 cm长的皮肤切口，并置入直径1 cm的Trocar，并充入CO2气体，使腹压维持在13 mmHg，建立气腹；改头高脚底体位，在腹腔镜导向下，于左侧肋缘下约4cm处腹直肌作纵行1cm长的皮肤切口（其中左侧肋缘下4cm操作孔亦可作为观察孔以利于穿孔位置的显露），置入直径1cm的Trocar，右侧肋缘下4cm腹直肌作0.5cm长的皮肤切口，置入直径0.5cm的Trocar，剑突下置入直径0.5cm的Trocar。探查腹腔：放置镜头与器械，直视结合屏视进行操作，同时应用拉钩辅助提拉腹壁，观察穿孔情况。予吸除腹腔渗出液送培养，对胃穿孔患者取穿孔附近组织行冷冻病理检查。穿孔组织用2-0强生怡乔线间断全层缝合修补2～3针，十二指肠穿孔处纵行缝合，直径＜0.5cm的直接缝合，较大穿孔以大网膜覆盖并打结固定。修补完成后，用温0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔；最后解除气腹，拔除穿刺套管，固定引流管，缝合切口。（2）对照组患者行传统开腹修补术，于患者上腹正中行约15cm长的切口，入腹观察穿孔部位，并取穿孔附近组织送冷冻病理检查。对穿孔组织用2-0强生怡乔线间断全层行2～3针缝合修补，穿孔组织以大网膜覆盖并打结固定。手术结束后，用温0.9%氯化钠溶液仔细冲洗腹腔，经手术切口安置冲洗管与硅胶引流管，借助吸引器吸引至排出液为澄清止，冲洗完成后保留右下腹硅胶引流管。两组患者术后均禁食，行胃肠减压、制酸、维持水电解质平衡，并使用二代头孢类抗生素抗菌治疗3～5 d。对术后24h内非脓性引流液＜10ml的患者拔除引流管，对肛门排气、无腹胀患者可拔除胃肠减压管。术后患者进餐时需口服奥美拉唑20mg·d-1，6～10周。两组患者均予快速康复外科护理。

表1 两组患者性别、年龄、穿孔部位比较

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、术中出血量[排血量与纱布血量（大纱布血量每块计30ml，小纱布血量每块计5ml）之和]、术后排气时间、住院时间、术后疼痛情况[采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估[5]]与术后并发症发生情况等。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间比较

由表2可见，观察组患者术中出血量少于对照组，术后排气时间、住院时间均短于对照组，但手术时间长于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2.2 两组患者术后疼痛评分比较 见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分比较（分）

由表3可见，观察组患者术后48h内疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

由表4可见，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床上溃疡病的内科治愈率＞90%，少部分患者需行择期手术治疗，而2%～10%的溃疡病会并发GDUP[9]。GDUP的手术治疗原则是避免胃大部切除，并降低并发症发生风险。随着腹腔镜技术的发展，其在阑尾炎、小肠梗阻、GDUP、盆腔疾病等外科急症被广泛应用[10]。腹腔镜穿孔修补术可集探查、治疗功能为一体，可早期明确诊断，降低误诊、漏诊事件。本研究结果显示，采用改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗的GDUP患者术中出血量少，术后排气时间与住院时间也均较短，但手术时间稍长。分析原因可能是改良的四孔腹腔镜穿孔修补术创伤小，术后美容效果好，同时术中出血少，患者痛苦少，患者身体康复加快，住院时间缩短；而传统开腹修补术切口约15cm，创伤较大，同时也会引发较多的并发症，影响患者康复进度[11-12]。

本研究结果显示，两组患者术后6h内疼痛评分明显上升，此后逐渐降低，术后48h患者基本无疼痛感。这提示临床在对应的时间段可实施相应止疼措施减轻患者疼痛。观察组患者术后48h内疼痛评分均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组。开腹手术创伤大，切口恢复较慢，感染风险高；改良的四孔腹腔镜穿孔修补术创伤小，且术野清晰，冲洗完全，引流充分，可低位引流，预防术后腹腔脓肿，避免干燥性浆膜损伤。

综上所述，与传统开腹修补术比较，改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗GDUP具有创伤小、术后疼痛较轻、并发症少、患者恢复快等优势，疗效确切，但对手术医生的技术要求较高。