丁青 吴燕红 王丹君 邵鹏 杨梅英

血液透析的过程是将患者的血液引出体外，经过透析器净化后回输体内，该过程的顺利进行要有通畅的血管通路为提前[1]。其中动静脉内瘘（以下简称内瘘）是血液透析患者最常用的血管通路，占到血液透析患者血管通路的80%以上。随着血液透析患者老龄化比例增高，透析龄不断延长，及合并多种疾病的患者增多，内瘘等血管通路条件普遍逐年下降。传统的护理方法无特定护理人员持续监督、管理、评估患者的血管通路，缺乏护理的连续性，医护团队沟通不足，且护理人员的护理技术参差不齐。内瘘作为血液透析患者的生命线，其并发症直接影响内瘘的使用寿命，且发生率较高。为提高血管通路护理质量，减少内瘘并发症的发生，2016年9月本院血液净化中心建立了一支以血液透析专科护士为组长的血管通路核心护理团队，规范团队建设与管理以不断提高血液透析患者血管通路护理水平，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 采取方便抽样法，选取2016年9月至2017年8月在本院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的181例患者作为研究组，另择2015年9月至2016年8月在本院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的168例患者作为对照组。排除标准：患者病情不稳定，恶性肿瘤、严重病残患者，有严重心理、视听力障碍、精神失常者。研究组患者男105例，女为76例；年龄（59.26±11.63）岁。对照组患者男98例，女70例；年龄（58.11±13.24）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理 护理人员对患者动静脉内瘘实施常规护理，包括住院期间肾内科病房责任护士对建立内瘘进行术前、术后宣教及评估，新内瘘穿刺及疑难内瘘穿刺由血液透析中心责任护士评估，并由护士长分配当日高年资护士协助穿刺。血液透析护士每班次分管4～5例患者，透析时责任护士承担分管患者的内瘘常规评估及血管通路护理相关注意事项的宣教等。当血管通路发生并发症时通知医生处理。

1.2.2 研究组护理

1.2.2.1 组建血管通路核心护理团队 本院血液净化中心有护士26位，其中护士长1位，血液透析专科护士1位，其他护士24位。由1位血液透析专科护士作为组长，经科内全体医护人员和患者共同测评选出的5位护士为组员，加入1位科内血管通路亚专科医生和血管超声医生作为辅助成员，由护士长担任督导员及团队负责人。

1.2.2.2 制定团队工作职责 （1）团队共同职责：依据《血液透析用血管通路护理操作指南》自制适合科室现状的内瘘评估单，包括内瘘术后基线和动态评估单、门诊随访患者定期评估单、内瘘并发症评估单等；录制血管通路护理标准操作视频；建立血管通路相关的健康宣教临床路径资料；制定血管通路相关发生急慢性并发症的处置宣教流程；制定内瘘患者的穿刺方案及内瘘穿刺示意图。（2）团队组长职责：专科护士安排血管通路的维护班2d/周，对患者内瘘拍照建档；新建内瘘但未实施血液透析的患者进行阶段性内瘘评估及门诊随访；完成全科护士血管通路相关知识培训及技能考核。（3）团队其他护理人员职责：完成新启用内瘘的前3次穿刺，协助疑难内瘘的穿刺；负责指导护理人员特别是新入科护士的内瘘穿刺；完成长期血液透析患者内瘘动态评估。（4）血管通路亚专科医生职责：对护理人员早期发现内瘘存在的并发症进行及时处理。（5）超声医生职责：完成患者深静脉穿刺血管部位定位、内部结构的超声评估；常规新启用内瘘穿刺前的血管超声检查评估；常规的自体动静脉内瘘、人造血管内瘘的血管超声定期评估；当透析过程中疑难内瘘无法成功穿刺的患者协助护士行B超引导下穿刺。

1.2.2.3 依据工作分工及内瘘建立与使用过程进行内瘘的维护 在患者确定需建立内瘘手术前1周由团队成员到肾内科病房评估患者手术侧皮肤完整性；内瘘术后24h内完成首次的内瘘评估，并同时宣教术后1周的注意事项和需配合的内容。内瘘待成熟期间专科护士门诊随访，建立随访资料，按表格要求的时间作内瘘定期评估。超声医生常规评估内瘘血流量、血管内径/吻合口口径、皮下脂肪的深度，共同制定透析方案。内瘘的穿刺方案包括穿刺方法、穿刺部位、穿刺针类型、穿刺角度、深度、方向，拍摄穿刺方案示意图，供护士参考借鉴，归入患者血管通路档案资料中。对疑难内瘘，团队成员实施穿刺或借助B超引导来提高穿刺成功率。血管通路亚专科医生及时处内瘘并发症，定期对照，动态观察动静脉内瘘的变化。团队成员和责任护士对患者进行双重宣教，包括内瘘手术前血管的保护，内瘘手术后自我检查方法，内瘘锻炼操步骤、新内瘘启用期注意事项、内瘘并发症相关健康宣教。

1.2.2.4 团队质控 由团队成员定期学习血管通路评估及护理知识，每年度参加全国透析通路护理新进展培训，每半年组织操作考核2次，每月组织1次质控会议，将存在的相关血管通路护理问题进行整改并持续质量改进。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 内瘘穿刺血肿形成率 不论动脉端或静脉端穿刺时发生皮下血肿均视为穿刺血肿形成[2]。

1.3.2 穿刺成功率 记录1年内每例患者每次内瘘穿刺时一次穿刺成功率，即针尖进入皮肤再进入血管并能顺利进行血液透析视为一次穿刺成功，针头进入皮肤后又退出再进入血管不视为一次穿刺成功[3]。

1.3.3 内瘘感染（包括内瘘感染与扣眼穿刺患者扣眼隧道感染）发生率 内瘘表现为穿刺点周围局部红、肿、热、痛或出现脓性分泌物[3]。

1.3.4 内瘘闭塞发生率 内瘘闭塞判断标准：（1）触摸内瘘处搏动减弱或消失，听诊无血管杂音；（2）造瘘处表皮温度降低；（3）透析过程中管路抽动、血流量不足；（4）B超声检查示内瘘闭塞[4]。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件；计量资料以 表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内瘘穿刺血肿形成率和穿刺成功率比较见表1。

表1 两组患者内瘘穿刺血肿形成率和穿刺成功率比较[例次（%）]

由表1可见，研究组患者内瘘穿刺血肿形成率低于对照组，穿刺成功率高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者内瘘感染发生率和内瘘闭塞发生率比较见表2。

表2 两组患者内瘘感染发生率和内瘘闭塞发生率比较[例（%）]

由表2可见，研究组患者内瘘感染发生率和内瘘闭塞发生率均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

良好的血管通路是完成血液透析治疗的基本保证，如何保持血管通路的通畅远远难于制作通路本身[3]。一个理想的血管通路应当具备能够为血液透析治疗提供足够的血流量，能够反复使用且长期通畅率高，不易发生血栓、感染、动脉瘤等并发症的特点[4]。血管通路的护理质量是血液净化中心护理质量最重要的衡量指标之一[5]。内瘘并发症发生率较高，早期发现尤为重要，而血液净化中心血管通路的护理以护理人员以轮流上班的护理工作模式为主，血管通路的护理缺乏整体性、专业性及延续性，而肾内科病房护理人员对血管通路维护的经验相对缺乏，影响血液透析患者内瘘的使用寿命。故临床迫切需要建立血管通路核心护理团队，以提高血液净化中心血管通路的护理水平。本研究结果显示，研究组患者内瘘穿刺血肿形成率低于对照组，穿刺成功率高于对照组，内瘘感染发生率和内瘘闭塞发生率均低于对照组。分析原因可能是：（1）完善了内瘘围术期及新内瘘使用前后的血液透析护理干预流程，传统护理方式为内瘘术前、术后护理由肾内科护士完成，血液透析中心护理人员对患者血管通路护理工作未参与，宣教的有效性缺乏评估；建立血管通路核心护理团队后，肾内科病房与血液透析中心护理人员共同对血管通路进行定期评估与宣教，能及时发现问题并及早干预处理；（2）在新内瘘及疑难内瘘的穿刺中，依据血管B超结果由团队成员共同制定穿刺方案，完成了疑难内瘘的穿刺指导及新内瘘的穿刺，并且通过指导与规范血管通路护理操作，降低内瘘并发症的发生风险；（3）血管通路亚专科医生及血管超声医生纳入团队成员，便于患者出现血管通路并发症如内瘘狭窄、血管瘤等护理人员无法处置的疑难情况时能及时处理；（4）团队成员的持续管理有利于对部分有发生穿刺风险的患者，责任护士做好预见性护理。

科学合理地管理和使用是专科护士队伍健康发展的必然要求。医院管理者应充分认识到专科护理工作的重要性，不断更新管理理念，制定切实可行的专科护士管理方案，将培养与使用相辅相成，真正发挥专科护士的作用与价值[6]。本团队中，血液透析专科护士在团队中担任团队组长，对团队成员及科内其他护理人员提供血管通路护理领域有价值的信息和指导性的建议，如由该名专科护士对全科护理人员定期培训内瘘维护知识、穿刺方案的制定方法、发生并发症时护理人员的首要护理干预措施、科室内瘘护理标准操作流程的制定等，进一步提升专科护士的职业认同感，并通过团队建设中专科护士的角色、岗位职责的设定，给专科护士实践的平台。

综上所述，血液净化中心建设血管通路核心护理团队可降低血液透析患者内瘘并发症的发生风险，提高内瘘穿刺成功率，从而有效提高血液净化中心血管通路维护的护理质量。