刘晓 李文丽 孙建莉 陈勇华 林赛争 洪琼怿 陈长喜 曹群奋

结直肠癌（colorectal cancer,CRC）是全球范围内发病率位列第3的恶性肿瘤[1]。据2015年中国癌症统计数据显示，我国2015年新增CRC病例数为376 300人次，居全国恶性肿瘤发病率第5位，且呈现上升趋势[2]。多数CRC通过“腺瘤性息肉-癌”的途径发生演变，尤其是进展期腺瘤性息肉（直径≥10mm、有25%以上的绒毛成分、有高级别异型增生，符合其中任何1条）发展为CRC的风险更高[3]。部分CRC通过“增生性息肉-癌”的途径发生演变[4]。荟萃分析显示，代谢综合征（metabolic syndrome，MS）与CRC患病密切相关[5]。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发生与肥胖、胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等MS的危险因素密切相关，被认为是MS在肝脏的表现[6]。本研究探讨NAFLD与结直肠腺瘤性息肉的关系，以期为预防CRC提供新思路，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年于宁波市镇海炼化医院参加年度健康体检的中老年体检者（年龄≥40岁）为研究对象。排除标准：（1）既往史、饮酒史、人体学指标及生化指标资料不完整者；（2）饮酒摄入折合乙醇量＞140g/周（男）或＞70g/周（女）；（3）既往有病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病病史者，或服用肝脏毒性药物者；（4）BMI＜18.5。最终纳入体检者1 192例，其中男775 例，女 417 例，年龄 41～85（58.9± 9.9）岁。

1.2 资料收集 体检者被要求在检查前1d避免剧烈活动，按照标准方法测量身高、体重、腰围、收缩压、舒张压。抽取晨起空腹肘静脉血并低温离心分离血清，在奥林巴斯AU640自动生化仪上测定血清ALT、AST、TG、HDL、LDL、空腹血糖、血清尿酸等指标。由经验丰富的超声科医生使用东芝公司Nemio 20超声仪（探头频率3.5MHz）对体检者进行肝脏超声检查。经4L复方聚乙二醇电解质散肠道清洁准备后由经验丰富的内镜医生使用奥林巴斯CF-H260电子肠镜对调查对象进行规范结肠镜检查。

1.3 诊断标准

1.3.1 NAFLD的诊断标准 参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的NAFLD诊断标准[7]，为具备以下3项腹部超声表现中的2项者。（1）肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3.2 MS的诊断标准 参照国际糖尿病联盟（IDF）关于MS的全球共识中的定义[8]。具体为符合中心性肥胖诊断，即男性腰围≥90cm，女性≥80cm，并合并关于TG、HDL、血压、空腹血糖4项指标中任2项异常，具体为：（1）TG水平升高（≥1.7mmol/L），或已接受相应治疗；（2）HDL水平降低（男性＜1.03mmol/L，女性＜1.29mmol/L），或已接受相应治疗；（3）血压升高：收缩压≥130mm Hg或舒张压≥85mm Hg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；（4）空腹血糖升高（≥5.6mmol/L），或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。

1.3.3 结直肠息肉诊断标准 结直肠息肉分型诊断参照结直肠息肉的WASP分类诊断标准[9]。具体为：（1）增生性息肉肠镜下见颜色与背景黏膜相近或更亮，病灶表面缺乏血管或可能仅有孤立的丝状血管，表面结构表现为均匀一致的深色或白色，或没有明显的结构；（2）腺瘤性息肉肠镜下见颜色相对背景黏膜偏棕色，增粗的棕色血管围绕白色结构，表面结构表现为棕色血管围绕下的卵圆形、管状或分支状白色结构。

1.4 观察指标 （1）比较结直肠腺瘤性息肉患者、增生性息肉患者、无息肉体检者的临床特征；（2）分析NAFLD、MS与结直肠息肉的关系；（3）分析结直肠腺瘤性息肉患病的危险因素。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以频数和构成比较表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠腺瘤性息肉患者、增生性息肉患者、无息肉体检者临床特征比较 全部体检者中结直肠息肉患者272例（22.8%），其中结直肠腺瘤性息肉患者112例（9.40%）。结直肠腺瘤性息肉、增生性息肉、无息肉患者临床特征比较见表1。

由表1可见，与无息肉体检者相比，结直肠腺瘤性息肉患者以男性多发（P＜0.05），年龄较大（P＜0.05）。结直肠腺瘤性息肉患者的代谢指标，包括BMI、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、尿酸均较无息肉体检者高（均P＜0.05），提示MS与结直肠腺瘤性息肉存在重要关系。结直肠腺瘤性息肉患者中NAFLD、MS患病率较无息肉、增生性息肉患者高（均P＜0.05）。

2.2 NAFLD、MS与结直肠息肉的关系分析 见表2。

由表2可见，NAFLD患者结直肠息肉、腺瘤性息肉的患病率分别为29.9%、13.6%，而非NAFLD患者依次为20.8%、8.2%，NAFLD患者结直肠息肉、腺瘤性息肉的患病率均高于非NAFLD患者（均P＜0.05）。同样，MS患者结直肠息肉、腺瘤性息肉的患病率均高于非MS患者（均P＜0.05）。这提示NAFLD、MS患者更易患结直肠息肉，也更易患结直肠腺瘤性息肉。

2.3 结直肠腺瘤性息肉患病危险因素分析 见表3。

由表3可见，单因素回归分析显示年龄、性别（男性）、腰围、血压、NAFLD与结直肠腺瘤性息肉患病的危险因素（均P＜0.05）；多因素回归分析显示NAFLD是结直肠腺瘤性息肉患病的独立危险因素（OR=1.78，95%CI：1.02～3.09，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，NAFLD与结直肠腺瘤性息肉的患病密切相关。首先，结直肠腺瘤性息肉、增生性息肉患者均较无息肉体检者代谢紊乱更为明显；其次，结直肠腺瘤性息肉患者NAFLD、MS患病率显著升高，同时NAFLD、MS患者结直肠腺瘤患病率也明显升高；再次，多因素回归分析显示NAFLD是结直肠腺瘤性息肉患病的独立危险因素。

表1 结直肠腺瘤性息肉患者、增生性息肉患者、无息肉体检者临床特征比较

表2 NAFLD、MS与结直肠息肉的关系分析[例（%）]

表3 结直肠腺瘤性息肉患病危险因素分析

一些流行病学调查研究显示了NAFLD与结直肠肿瘤的关系。Hwang等[10]对中国香港健康体检人群关于NAFLD与结直肠腺瘤性息肉关系的研究中显示41.5%的结直肠腺瘤性息肉患者患有NAFLD；另一项关于NAFLD与结直肠肿瘤关系的研究结果也显示42.2%的结直肠肿瘤患者患有NAFLD[11]。本研究结果也发现，NAFLD患者结直肠腺瘤性息肉患病率较非NAFLD患者明显升高。随着饮食结构和生活方式的改变，NAFLD患病率呈不断上升趋势，被认为癌前病变的结直肠腺瘤性息肉与结直肠癌的发病风险也加大，接受定期规范的结肠镜体检意义重大。

NAFLD被认为是MS在肝脏的表现，因此了解NAFLD对结直肠腺瘤性息肉患病的影响是否独立于MS非常重要。本研究结果显示，在校正年龄、性别、MS因素（TG、HDL、血压和腰围）的影响后，NAFLD仍是结直肠腺瘤性息肉患者的独立危险因素。

NAFLD、MS与结直肠腺瘤性息肉关系的具体机制目前仍不明确。一种可能的解释是促炎性细胞因子介导的慢性炎症和癌变。NAFLD与MS患者促炎性细胞因子（如 TNF-α、IL-6、IL-10等）水平明显升高[12]，容易导致慢性炎症与肿瘤的发生，这也解释了非甾体类抗炎药对结直肠息肉、肿瘤具有保护作用[13]。胰岛素抵抗是MS、NAFLD发生的重要原因，胰岛素、胰岛素样生长因子（IGF-1）分别作用于胰岛素受体及IGF-1受体，这些受体可参加结直肠上皮细胞的增殖、分化及凋亡等病理生理过程[14]，从而诱发结直肠腺瘤，加大癌变的风险。另外，肠道菌群与NAFLD/MS[12]及结直肠肿瘤[15]的发病均密切相关，或许是解释两者相关性的又一说法。

综上所述，NAFLD是结直肠腺瘤性息肉患病的独立危险因素，定期行结肠镜检查对NAFLD患者意义重大。