武杰

随着医疗改革的深化，医疗费用上涨问题受到社会各界的广泛关注，医疗保险支付方式的调整成为医疗改革的重要部分。为加强医保基金的管理，控制医疗付费的不合理增长，2017年起我国全面推行了按人头付费的医保支付方式，即医疗保险部门根据医疗机构签约对象的数量预先得出支付的标准，再定期向医疗机构提供标准之内的医疗费用，由医疗机构提供相应的医疗服务，一旦超出标准额度则不再进行补偿，这种方式的特点是定点就医、固定人数和时间，还能引导医疗资源的合理配置，在英国、美国、意大利等西方国家得到了广泛普及，成为基本的医疗服务方式之一，一定程度上减轻了医疗支付压力，提升了医疗服务的精准度。目前我国基层医疗机构的门诊服务补偿中已经在逐步推广这种按人头付费的新方式，天津作为试点城市之一在2014年已经开展了糖尿病门诊的按人头付费工作，且取得了良好的效果。2017年，天津市在总额预付制的基础上，进一步探索了按人头付费与门诊慢性病管理相结合的方法。因此，本文结合天津公立医院门诊按人头付费方式的实施经验，总结其存在的问题并提出相应的建议，为完善公立医院补偿机制、增强医疗服务质量和医保保障水平提供参考。

一、按人头付费方式在公立医院门诊中的应用优势

按人头付费是在指定的时间之内（通常为一个自然年），医疗保险机构根据医疗服务机构（本文指公立医院）提供的参保人数和补偿水平来拨付一定额度的费用，按照超支分担、结余奖励的原则统筹支付，在指定的时间之内（如一个自然年）公立医院根据参保人数来提供医疗服务的支付制度。医院的收益与实际发生的医疗费用关系不大，与参保人数和额度标准有直接关系。

第一，门诊首诊制度能够确保医疗行为的有序性。按人头付费是预付制的一种，借助了基层门诊来实现定点就医。通过指定的定点医院门诊，核算具有相应资质的患者纳入到按人头付费的范围。定点医院就诊的方式有助于对參保患者的人数统计和病情管理，实现医疗资源的有效利用，建立与患者固定的关系，为患者提供更有针对性的健康服务工作。

第二，门诊之下慢性病分病种的模式能够提升病案管理质量，实现医院和医疗保险机构工作标准化，帮助医院建立更加高效、有序的成本核算体系。病情稳定的慢性病患者，更加需要长期的医疗服务随访跟踪和个性化的医疗建议，这与按人头付费方式的特点相呼应。因此，医院门诊按人头付费，接收病情稳定、需要长期门诊就诊的慢性病患者，不仅可以使此类患者医疗费用的支出相对稳定，而且便于医院掌握患者的病情，从而帮助患者制定个性化的健康指导和用药建议，开展长期化医疗服务，方便医疗机构对患者的随访和跟踪服务，有利于慢性病的健康管理，提升医疗资源的利用率。

因此，按人头付费方式不适用于住院患者的医疗保险支付，而固定人数、固定时间和固定地点的方式适用于医院门诊首诊制度之下慢性病分病种模式的医疗支付。按人头付费方式在医院门诊慢性病管理工作中的应用优势，在医疗改革工作中已经显现出作用。2014年天津作为试点城市之一，开展了糖尿病的慢性病按人头付费试点工作，2017年我国大范围实施了按人头付费方式，2018年7月天津进一步完善了糖尿病、慢性肾透析和慢性丙肝按人头付费方式，以提升门诊慢性病管理水平，减轻医院、医保和患者三方的压力。

二、按人头付费方式在公立医院门诊中应用的现状

（一）应用方式

按人头付费方式在公立医院门诊中根据门诊情况和门诊慢性疾病的特点开展支付工作。无论是天津、无锡、镇江还是深圳，都在总额预付制的基础上开展了按人头付费工作。医疗保险机构通过指定的定点公立医院进行数据整理和考评确定费用指标，在固定的时间段内医院对产生的实际费用自行支付，这一时间段结束之后医疗保险机构对医院的在指标额度内的医疗费用进行补偿，超出部分则不予补偿，结余部分可归医院支配。以天津为例，天津在2014年试点工作中取消了限定单次取药等其他行政干预手段，赋予了医院更多的成本使用空间。2018年天津的慢性丙肝按人头付费工作开始实施，确定了纳入标准、费用标准和配套设施，完善了按人头付费方式。

（二）配套管理

公立医院门诊按人头付费制度中，医疗保险机构与定点公立医院之间建立了管理契约，以保证制度在执行过程中权责对应，天津在2018年的糖尿病门诊按人头付费中完善了诊疗核查、院方考评和其他奖惩措施，对病种的纳入范围和刷卡规定进行了细化，此外医疗保险机构与定点医院签订医疗服务包，确定医疗服务的具体内容，以防止分解服务和推诿患者等现象的出现，保证了医疗质量。

（三）实践效果

天津在2013年开展的糖尿病门诊按人头付费试点工作中，费用控制达到了预期标准，调整了医师结构和相应的激励制度，提升了医生的工作积极性，加强了对医生行为的规范化约束，医院门诊的医疗开支从整体上分析呈现出了下降趋势，医院的流程管理方面实现了分类引流，更加高效，然而也难以避免地出现了逆向选择的现象。

三、公立医院门诊按人头付费方式应用中存在的问题

（一）制度宣传不到位，按人头付费的意识不够深入

按人头付费对于广大群众而言属于新兴事物，在天津2013年开展的试点工作中，大量患者对于按人头付费方式认知不清晰，导致了就诊过程中的误解与分歧。2017年天津重点推进按人头付费方式，然而在实际调查问卷中发现，许多患者对于按人头付费、按项目付费、按病种付费等付费方式认知依然不够清晰，尤其是对于按人头付费的标准和适用范围认知有误差，这既不利于政策的推广，也不利于良好医患关系的建立。除此之外，一线门诊的医生对于政策理解的不到位也会加重对按人头付费方式的认知偏差，造成医患沟通障碍。

（二）按人头付费标准“一刀切”，忽视了患者之间的差异性

2018年7月天津市政府通过合理确定人头费用、完善付费结算方式来进一步完善糖尿病门诊按人头付费工作，此外还开展了慢性丙肝、透析门诊的按人头付费试点工作，然而结合其具体政策规定仍然发现其中存在一定的制度缺陷。在2013年的试点工作中，出现了一定程度上的逆向选择问题，患者也出现了为了额度而就诊的现象。因此在制定按人头付费标准的过程中，应当避免“一刀切”规定，根据患者的病情、治疗需求的差异制定按人头付费标准，实行人头费用差异性厘定。

（三）按人头付费方式的监督管理尚待加强

按人头付费方式的实施不仅需要加强医院的内部管理、优化医师结构、改革医生薪酬激励，更应当从监督考核方面来加强对其施行的约束。在当前的公立医院门诊按人头付费方式中，医院虽然加强了对门诊医生的监督管理，然而医生出于对整体成本和绩效结果的追求极有可能逆向选择。因此，在制度的推行中应当加强顶层设计，医疗保险管理部门应当加强对定点医院的考核监督，从而约束医院的行为。

四、公立医院门诊按人头付费方式的应用策略

（一）加强按人头付费方式的宣传

公立医院门诊按人头付费方式的开展，一方面，政府应当利用基层服务机构等多个宣传渠道加强对政策的公开和解读，通过发放宣传册和上门随访的形式普及制度；另一方面，政府应当利用传播更有优势的新兴媒体开展宣传，如微信公众号、微博账号等，利用直观的图文、趣味的视频吸引群众的关注，以确保政策宣传到位。此外，在医院内部应当通过会议、激励考核等形式加强医院员工对按人头付费方式的掌握，使医院员工肯定按人头付费的作用，认同按人头付费的方法，正确理解按人头付费方式。

（二）细化制度，人头费率厘定标准差异化

公立医院门诊按人头付费方式在实施过程中，医疗保险机构根据定点医院的数据制定分病种的按人头付费费用补偿标准，然而在慢性病的管理实践中，不同年龄、不同病情和不同治療方案的患者，即使是患有同一种疾病，其费用也存在一定的差异性。为了避免逆向选择的出现，在制度的设计中应当关注这一问题，根据公立医院门诊提供的患者疾病信息，在分病种模式的基础上进一步细化不同病情、不同诊疗需求患者差异化的人头费率。

（三）实施多元监督机制

在按人头付费方式实施的过程中，一方面，要加强考核机制，设立相应的第三方监督管理机构，对公立医院门诊的实际服务对象、服务人数和费用成本进行定期和不定期的核查监督；另一方面，要出台针对基层医生的监督和管理制度，从绩效、执业规范、继续教育等情况进行全方面的监督管理，并对监督管理的结果进行公开，引入群众监督和社会监督，使定点医院处于严格的监管之下，保证医疗服务的质量和水平。

五、结语

公立医院门诊按人头付费方式定点就医，固定了参保的人数和时间，再结合相应疾病的医疗资源使用情况来固定费用，有利于对医疗费用的控制，且能够引导医院注重参保人员的疾病预防和保健，有利于提升国民整体的健康水平。但是在实施的过程中，多数患者对按人头付费方式的具体内容不清楚、逆向选择的现象出现、监督管理的不到位导致了制度推广的障碍。因此，政府应当加强顶层设计，确立第三方监督机构，医疗保险机构应当开展差异化的费率厘定，而医院应当加强内部管理，杜绝逆向选择现象的出现，从而保证制度实施的效果。

（作者单位：天津市天津医院）