马常敏夫

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 肖长江

心血管神经症（cardiovascular neurosis），又称心脏神经官能症，是神经官能症的一种类型［1］，以30～50 岁患者多见，女性多于男性。其临床症状多变，临床表现不典型，患者尽管进行了大量的客观检查，进行了过度的干预却难以实现真正意义上的康复，反复就诊，严重影响患者正常的生活和工作，甚至增加心血管事件的风险［2］。西医常用镇静剂、谷维素、β 受体阻滞剂以及抗抑郁等药物治疗。但患者依从性差，副作用明显，效果欠理想［3］。中医治疗本病具有多靶点、多成分、多途径等优势［4-5］。肖长江教授从事中西医防治心血管疾病工作多年，从脏腑辨证论治心血管神经症疾病方面经验丰富，他认为心血管神经症的证候虽与《金匮要略》中“胸痹病”相似，但不应局限于“阳微阴弦”的病机理论，应注重整个五脏系统的阴阳协调。临证当以“心”为中心，脏腑辨证为主体，气血津液辨证为补充的辨证论治思路。肖师提出将心血管神经症归纳为“肾心证、胆心证、肝心证”三大常见类型进行中医论治，笔者随师应诊，特选取肖长江教授运用脏腑辨证治疗心血管神经症验案3则，以飨同道。

1 肾心证

适用于心血管神经症合并更年期症状人群，尤适于围绝经期妇女，症多见心悸胸闷、伴腰背酸软，畏寒乏力，或兼颈项强直，肩膊冷痛，头晕，或上肢窜麻，痰多白沫，畏寒汗出，舌胖淡紫，苔白腻，脉沉细弦；可用二仙汤加减治疗。

患者，女，45岁，2017年10月25日初诊。主诉：心悸心慌伴汗出头晕2 年。患者近2 年来常感心慌心悸，夜间及晨起汗出头晕，经外院心内科及妇科中西医结合治疗皆无效，刻下症见心悸心慌，疲乏困倦、恶心、口苦，颈部胀痛，腰腿酸重，下肢轻度水肿，纳食可，大便稀，夜寐不安，夜尿频数。舌暗红，苔薄黄，左手脉弦数，右手脉沉。血压112∕72 mmHg；门诊行抑郁情绪量表（PHQ-9）及抑郁症筛查量表（GAD-7）量表评定提示患者无明显焦虑抑郁。既往检查24 h 动态心电图、冠脉血管造影（CAG）、心脏彩超结果均不支持器质性心脏疾病诊断；诊断：心血管神经症，证属心肾不交之肾心证，治法：调和心肾阴阳，通调任督二脉，方选用二仙汤合当归芍药散加减。处方：仙茅15 g，淫羊藿30 g，杜仲15 g，怀牛膝15 g，桑寄生10 g，当归9 g，知母10 g，麦冬10 g，炙甘草10 g，赤芍12 g，川芎4 g，茯苓15 g，泽泻9 g，伸筋草15 g；每日1 剂，水煎服，连服10 日后，患者心悸、疲乏、夜尿多、困倦、颈腰疼痛均大为缓解，但仍畏寒，便稀、口苦、失眠；原方去当归，加黄精10 g、党参20 g、炒白术15 g、砂仁10 g，续服1个月，心悸心慌消失，随访至今未发。

按：内经云：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……男子五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白……”［6］，故此年龄段的患者，多以肾中阴阳失调为机，心肾阴阳不和，脏腑动荡，心肾不交故可发为本病。若平素房劳过度，五志过极，耗损心肾阴血，亦可致心阴亏损，肾阳不足，心肾不交而发病，正如《素问玄机原病式》所言“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁动”［7］；二仙汤中仙茅、淫羊藿温阳通督，当归、知母养阴活血，阴阳同调，交通心肾。本病患者腿肿舌暗，颈胀腰重，合当归芍药散养血健脾利水，既可利水消肿，又可预防阳虚致血瘀水停之患，还可助心肾阳气调达运行，一举多得。而杜仲、牛膝、黄精、伸筋草、桑寄生为肖长江老师治疗此类型病症之常用药物组合，有温阳、养阴、祛湿、通脉之功效。二诊加用四君子汤以调理脾胃，使心肾气血生化有源，正如内经所谓“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”。方药对症，治收佳效。

2 胆心证

适用于心血管神经症合并有惊恐、抑郁或焦虑等精神症状的人群，症见胸闷气短，心悸心慌，触事易惊、惊悸不眠、胸中烦闷、坐卧不安，或见饮食无味，舌淡苔腻，脉弦滑或脉濡；可用十味温胆汤加减治疗。

患者，男，50岁，2017年11月8日初诊；主诉：阵发胁痛伴痰多5 年，胸闷气短2 个月。患者平素嗜酒易怒，加之农活劳作辛苦，5 年前渐感胁肋部疼痛，喉中痰多，进食后汗出困倦，手心多汗，2 个月前与人争执后胸闷气短频频发作，发作与运动无关，自行服用速效救心丸无效。刻诊见胸闷气短，入夜后自觉潮热，睡眠浅，易惊醒，饮食量少，心中烦躁，头脑昏蒙，恶闻敲打木器之音，甚为怪异，大便偏干，小便可，舌红苔腻，脉濡。门诊行PHQ-9 及GAD-7 量表评定提示患者轻度焦虑。心电图运动试验（-）。诊断：心血管神经症，证属心虚胆怯、痰热内扰之胆心证，治法：化痰宁心，调和气血，方选十味温胆汤加减。处方：法半夏10 g，枳实9 g，竹茹15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，郁金15 g，木香15 g，石菖蒲10 g，炒酸枣仁6 g，制远志9 g，五味子9 g，柏子仁9 g，熟地黄6 g，生晒参15 g，炙甘草6 g，生姜5片，大枣5颗；每日1剂，水煎服。连服15剂后，患者胸闷气短、胁痛、夜间潮热、手心汗出、头脑昏蒙症状均减，睡眠易惊、恶闻木音症状大为改善，但仍觉喉中痰多、食少纳呆，心烦易怒；原方去熟地黄，加乌梅12 g、白术10 g、炒麦芽15 g，续服半月；胸闷气短症状彻底消失，食纳增加，心烦症状改善，嘱平素勿过劳作，多参与文体活动，随访1年胸闷气短未复发。

按：胆心证患者起病原因及诱发因素多与情志相关，病程缠绵难愈，症状各异，主症以胸闷气短、惊悸不宁、虚烦不眠多见。温胆汤出自《三因方》，乃《集验方》之温胆汤化裁而来，主要功效为清胆和胃，化痰清热。而肖师认为胆心证之病证核心不仅为痰热内郁、胆胃失和，更有心虚神怯、复被邪扰之机，正如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”［6］，故胆心证之本为心之气血亏虚，标为胆郁胃热、痰浊上扰，其辨证治疗时应围绕心、胆、胃三个核心进行，遣方用药应综合益心补血，清热化痰，利胆平胃三个方面。本案所用十味温胆汤，出自元代医家危亦林《世医得效方》。方中以法半夏、竹茹、陈皮、石菖蒲、远志、茯苓祛痰宁心，郁金、木香、枳实行气解郁，酸枣仁、柏子仁、五味子、熟地黄、生晒参、炙甘草养血安神，以生姜、大枣调和脾胃气血，全方清补兼施，扶正驱邪并用，共奏养血清热、化痰宁心之功。

3 肝心证

适用于心血管神经症伴情志抑郁，性急易怒之人，症见心悸怔忡、胸闷气短、乏力汗出、性急易怒，胁肋不舒，少寐多梦，苔干，脉弦滑。可用旋复花汤合四逆香佛二花汤加减治疗。

患者，男性，36 岁，2017 年11 月21 日初诊；主诉：胸口刺痛、左胁隐痛2个月余。患者平素性情急躁，近2 个月时感胸口刺痛，左胁隐痛，生气时疼痛加重，自行按摩好转，常觉口苦，纳食可，小便可，大便干，舌质暗红苔薄白微黄，脉弦涩。门诊行PHQ-9 及GAD-7量表评定提示患者轻度焦虑；诊断：心血管神经症，证属气滞心胸、肝络失和之肝心证；治法：疏肝理气、活血化瘀；方选旋复花汤合四逆香佛二花汤加减。处方：旋复花15 g（布包煎），蒲黄10 g，葱白1 根，薤白10 g，白芍12 g，麸炒柴胡12 g，枳实10 g，香橼15 g，佛手15 g，红花10 g，绿萼梅10 g，炙甘草10 g；每日1 剂，水煎服，连服15 剂后，患者诉诸证大减，稍便溏，续予柴芍六君子汤7 剂巩固疗效，1 个月后随访诉胸痛、胁痛症状未复发。

按：肝心证为心血管神经症中最常见类型。本例患者肝郁气滞症状典型，而脉涩舌暗及胸中刺痛提示其夹杂有气滞血瘀之证，肖师认为，肝心证之病机需关注心肝之气机是否疏泄有度，还应注意是否继发气滞血瘀之虞，所谓“不治已病治未病”“先安未受邪之地”。旋复花汤（肝着汤）出自《金匮要略》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”［8］；指因情志失常致肝经气血郁着而冲逆心肺而引起的一系列症状表现，其中旋复花通肝络行气血，蒲黄活血化瘀，葱白通阳散结，正如清代名医叶天士所云“此方为以辛为泄之祖方”；四逆香佛二花汤为山西著名中医朱进忠经验方，由《伤寒论》四逆散化裁而来，兼有疏肝、止痛、活血之功；二方合用气血通治，疏肝行气，配伍精当，药专力宏。

4 总 结

肖师认为，临证治疗心血管神经症总体应围绕“以心为辨治主体，以脏腑辨证为基本方法，以气血津液辨治为补充”的原则，明辨病因病机与证候，合理配伍用药。对心血管神经症的治疗，要充分考虑此类患者心气（血）虚弱、邪复扰之的病理特点，坚持中医辨证论治和五脏整体观，对于肾心证、胆心证、肝心证三型心血管神经症，分别施以交通心肾、清胆宁心、疏肝养心三种基本方法，疗效显著。