李 月，王 旭

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

变应性鼻炎，又称变态反应性鼻炎，是过敏原所致、主要由IgE 介导发生于鼻黏膜的变态反应性疾病。以阵发性鼻痒、打喷嚏、流清水样涕及鼻塞为主要症状，可伴有嗅觉减退、眼痒及其他头面部不适，常见鼻黏膜苍白、水肿，若病情控制不当易形成鼻息肉，为耳鼻喉科常见病之一。由于环境与人们生活方式的改变以及生活压力增大，变应性鼻炎发病率逐年增高。目前治疗方式主要有药物治疗（包括糖皮质激素、抗组胺药物等）、脱敏疗法及外科治疗等［1］。上述疗法均能取得一定疗效，但易产生不良反应，且难以痊愈、易复发。因此，中医药治疗变应性鼻炎日益得到关注，中医临床辨证运用风药治疗变应性鼻炎具有良好疗效。现基于“鼻玄府”的中医基础理论，从风邪致病的角度探析风药在变应性鼻炎发病中的作用，有助于更好地在临床中进一步运用。

1 中医对变应性鼻炎的认识

变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴。该病名首见于《素问·脉解》，其中记载“所谓客孙则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》曰：“鼽者，鼻出清涕也；嚏，鼻中因痒，而气喷作于声”，由此可见，鼻鼽的主要表现包括流清涕、鼻痒、打喷嚏。中医认为，本病的病因分为内因和外因两个方面，与感受外邪及脏腑虚损相关。肺气亏虚，卫外不固，腠理疏松，风寒之邪侵袭，上犯鼻窍；肾不纳气，阳气耗散，风邪内侵，上泛鼻窍；脾虚失运，清阳不升，津液失布，水湿内蕴，上扰鼻窍；故鼻鼽之为病与肺、脾、肾密切相关。肺、脾、肾三脏虚损，再加上风邪外袭，内外合邪，发而为病。本病的发生以机体的内因为主，外因为标，治疗时急则祛邪通窍为主，缓则益气补肺、健脾温肾治之。

2 “鼻玄府”的理论溯源及发展

《素问·水热穴论》记载：“所谓玄府者，汗空也”，提出了玄府的狭义概念，即汗孔。后世医家对玄府概念进行了进一步补充及延伸，其中刘完素的观点得到了后世广泛认可。刘完素在《素问玄机原病式》指出：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之门户也，人之眼、耳、鼻、舌、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也”，可见玄府是广泛分布于人体全身各个结构和组织的细微孔窍，是气机升降出入的门户，也是气血津液运行的通道。后代医家王明杰［2］依此将玄府的特性归纳为三点：分布广泛、结构微细、贵开忌阖。并说明玄府以开通为顺，闭阖为逆，玄府闭塞则气机抑遏、血脉瘀蓄、津液凝滞，气血津液运行不畅、升降出入障碍，人体无法进行正常的生理代谢功能，因此，“玄府郁闭为百病之根”。 张勤修等［3］在“玄府理论”的基础上发展出“鼻玄府”学说。玄府于人体内广泛分布、无处不在，鼻亦不例外。鼻玄府是鼻腔组织内环境以及鼻腔内外环境物质信息交流的通道，鼻玄府正常开阖，气血津液运行流畅，是鼻窍功能正常发挥的基础。

3 风邪在变应性鼻炎发病中的作用

风为百病之长，存在于四季，且与寒邪相协为患最为常见，而寒性收引，若风寒之邪外袭，则极易引起鼻玄府郁闭，若玄府闭塞不通，气血津液运行不畅，津液停聚，壅滞鼻窍，鼻腔黏膜肿胀，清涕不止，则发为鼻鼽，因此鼻玄府郁闭是鼻鼽发病的基本病机。

《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之”，其性轻扬升散，具有升发、向上、向外的特点，风邪致病，易伤人上部，肺为五脏六腑之华盖，脏腑之中，肺位最高，风邪伤人，肺首当其冲。“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，肺气调和，才能鼻窍通利，若风邪袭肺，肺失宣降，则出现鼻塞流涕，或伴有嗅觉减退。风邪为阳邪，易伤人体阳部，皮肤于人体中属阳，鼻腔黏膜作用与皮肤相似，风邪伤人易从皮肤腠理、黏膜入内。且风邪致病有发病急的特点，因此接触过敏原后即立刻发作，出现阵发性鼻痒和喷嚏。《素问》记载:“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤……则为痒也。”风邪客于肌肤是引起皮肤及黏膜瘙痒的重要原因，故风邪所致鼻鼽易出现鼻痒症状，还可伴眼痒。

4 “开通玄府”——风药的运用

王明杰［4］认为风药是临床最常用、最有效的一类开通玄府药物。“风药”的概念首见于李东垣的《脾胃论》，但未有明确的定义。清·徐大椿提出：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”后来医家将风药的概念延伸，认为具有袪风解表、祛风除湿、祛风通络等功效的药物均属于风药的范畴［5］。风药味辛质薄，药性升浮，清轻上升，具有升发、调达、舒畅等特点，治疗变应性鼻炎有显著效果。闫新宇等［6］临床运用息敏煎（麻黄、桂枝、细辛、辛夷等）治疗变应性鼻炎，结果显示能良好控制鼻部症状，且在改善全身症状方面较西药有优势。龙昱浩［7］对近20 年来中医药治疗变应性鼻炎方剂的中药药味类别进行统计，其中解表药14 味，包括辛夷、苍耳子、白芷、细辛、桂枝、麻黄、荆芥等，占35.9%，均可归于“风药”范畴，麻黄、桂枝、细辛、白芷辛散表卫之寒，宣肺气之痹；辛夷、苍耳子药对发散风寒，通鼻窍，引诸药以达鼻窍补虚。现代药理研究证实，麻黄具有抑制IgE 的间接组胺释放作用［8］；辛夷中的挥发油具有抗过敏作用，对过敏性鼻炎有确切作用［9］；苍耳子水提物能明显抑制大鼠同种被动皮肤过敏反应（PCA），表明苍耳子对Ⅰ型超敏反应有明显抑制作用［10］；细辛挥发油能有效缓解过敏性鼻炎的局部症状，降低血液组胺含量，改善鼻黏膜炎症的局部浸润［11］；辛夷、苍耳子是治疗变应性鼻炎常用药对，合用可以减低苍耳子的毒性并且增强抗炎作用［12］。

因此，“开通玄府”为变应性鼻炎的基本治则，风药的运用贯穿于治疗始终，以达到通利鼻窍的作用，治疗上还应根据临床辨证，辅以固表、祛湿、化瘀，方能取得良好疗效：①开玄固表：素体肺气亏虚，卫表不固，腠理疏松，风寒之邪常常乘虚而入，邪滞于鼻窍，致玄府郁闭，肺气不足则营卫不和，常伴见汗出，恶风怕冷。治以开玄辅以温肺固表，常在风药基础上选用黄芪、防风、白术等。②开玄祛湿：脾主运化水湿，若湿邪为患，壅滞鼻窍，闭塞玄府，则见鼻塞较甚，查见鼻腔黏膜水肿明显。病因多与脾失健运，清阳不升有关，且湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻滞阳气。可伴有纳呆便溏等脾虚之症，舌胖淡红有齿痕，苔白腻，脉濡弱。内经云“中央生湿，湿生土……风胜湿”，风药通过其宣散之性，可加快湿邪的消散，疾病向愈。常在风药基础上选用防风、苍术、羌活等药物。③开玄化瘀：风邪侵袭鼻窍易导致脉络闭阻，气机升降及运行不畅，“气为血之帅，气行则血行”，气血运行不畅则易形成瘀血，可见鼻黏膜充血水肿。风药质清味薄，具有调和畅达血脉流通的作用，活血行血而起到加强祛瘀的作用。同时配伍使用活血化瘀的药物，“血行风自灭”，祛除已入侵的风邪达到祛邪外出的作用，常在风药基础上加用丹参、川芎、当归等。

5 病案举隅

患者，25岁，职员。2018年4月26日初诊。主诉：反复鼻塞伴鼻痒、打喷嚏、流清涕5 年，加重2 天。患者5 年来每于冷空气刺激后出现上述症状，春秋季较频繁。2 天前患者无明显诱因下出现阵发性喷嚏，鼻部酸胀，伴鼻痒、眼痒、鼻塞流清涕。晨起时症状较明显，活动后症状稍减轻。刻诊：鼻塞流清涕，喷嚏连连，鼻痒不适，易汗出，恶风怕冷，纳食可，夜寐欠安，二便尚调。舌淡苔白，脉虚弱。无其他特殊病史。专科检查见双侧鼻腔黏膜苍白水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻腔内见大量清水样分泌物。诊断：鼻鼽，辨为风寒束肺，玄府郁闭证。治以温肺固表，祛风通窍。药用：黄芪15 g，防风10 g，辛夷10 g，苍耳子10 g，白芷9 g，细辛5 g，蝉蜕5 g，甘草5 g。5 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

按：本证为患者素体肺气亏虚，卫表不固，腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，邪滞于鼻窍，致玄府郁闭。风寒之邪内侵，邪正相争，祛邪外出则鼻痒、喷嚏连连；肺失宣降，津液停聚，壅滞鼻腔，遂致清涕涟涟，鼻塞不通，黏膜苍白、肿胀。肺气亏虚，卫表不固，腠理疏松，故易出汗；舌淡苔白，脉虚弱，皆属气虚之象。方中重用黄芪以益气固表，防风祛风散寒，辛夷发散风寒通鼻窍，细辛、苍耳子辛通肺窍、散风寒，白芷祛风解表散寒，并有辛香走窜、芳香开窍之功，蝉蜕祛风通络，且有抗过敏的作用。上述中药合用以达到开玄通窍、祛风散寒固表之功。

总之，基于鼻玄府理论从风论治变应性鼻炎，以“开通玄府”为基本治则，根据临床辨证配合运用风药，应用开玄固表、开玄祛湿、开玄化瘀法治疗变应性鼻炎，效果显著，可充分发挥中医药治疗变应性鼻炎的优势，值得推广。