曹焜 李家锋 孙玉华 鲍强 卢秋宁 唐巍

徐州医科大学附属医院口腔颌面外科 徐州 221002

在下颌骨行种植手术时，除了下颌神经管，还应重视下颌下窝、舌下腺窝等骨倒凹的存在。下颌下窝是位于下颌骨内斜线下方的骨凹陷，其内侧有下颌下腺导管、舌动脉分支等经过，在下颌磨牙区行种植手术可能发生舌侧骨壁穿孔，降低种植体初期稳定性，影响手术成功率，因此临床医生术前需了解下颌下窝的形态、分布及毗邻关系等详细信息，降低手术并发症的发生。既往下颌骨的研究报道多集中于下颌神经管，国外学者[1]曾对西方人下颌下窝进行测量分析，而国内有关下颌下窝的研究甚少。本研究旨在通过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）对下颌下窝进行观察、测量和分析，为下颌磨牙区种植手术提供参考。

1 材料和方法

1.1 材料

选取2015年9月—2017年5月徐州医科大学附属医院放射科拍摄的成人下颌骨CBCT影像资料100例，其中男58例，女42例，平均年龄42岁，共观察361个测量位点，其中第一磨牙区182个测量位点，第二磨牙区179个测量位点。纳入标准：18岁以上成人；下颌骨重建图像清晰、完整；无严重牙周疾患；颌骨无占位性病变或外伤手术史。

1.2 仪器与设备

CBCT（卡瓦盛邦公司，美国），Invivo Dental Demo软件。扫描范围：14 cm×8.5 cm，360°全扫描。扫描参数：层厚0.2 mm，扫描时间23 s，工作电压120 kV，电流30.89 mA。输出数据以Dicom格式储存。

1.3 图像采集

由放射科专业人员完成拍摄，并调整影像对比度和锐化度，再由Invivo Dental Demo软件处理，测量以下数据，所有数据重复测量3次，每次测量间隔时间不少于2周，取平均值。

1.4 观察及测量

1.4.1 下颌下窝的形态观察 观察下颌下窝的形态，参照Parnia等[2]对西方人下颌下窝形态的分类方法，将下颌下窝形态分为3类：Ⅰ类，骨倒凹深度小于1 mm；Ⅱ类，骨倒凹深度1～2 mm；Ⅲ类，骨倒凹深度大于2 mm。

1.4.2 下颌下窝的测量项目 CBCT扫描图像经Invivo 5软件处理后，在下颌骨矢状位进行测量。将图像分别定位在第一、二磨牙牙长轴所在位置，辨别下颌下窝骨倒凹最深点，最深点至牙槽嵴顶的垂直距离记为L1，最深点至颊侧骨壁的水平距离记为L2；绘制经过舌侧骨板最突两点的辅助线，测量最深点至辅助线的垂直距离D，即为下颌下窝骨倒凹深度（图1）。

1.4.3 下颌管的测量项目 测量平面同下颌下窝，下颌管上缘至牙槽嵴顶的垂直距离记为H1，即为管嵴距；下颌管颊侧至下颌骨颊侧骨壁的水平距离记为H2；下颌管舌侧至下颌骨舌侧骨壁的水平距离记为H3（图2）。

图1 下颌下窝测量示意图Fig 1 Schematic diagram of measurement of submandibular fossa

图2 下颌管测量示意图Fig 2 Schematic diagram of measurement of mandibular canal

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件包对测量数据进行统计学分析，各测量结果按性别、左右及是否有牙分组进行独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 下颌下窝形态分类

下颌下窝形态分类依次为Ⅰ类129例（35.6%），Ⅱ类182例（50.5%），Ⅲ类50例（13.9%）。

2.2 下颌下窝的测量结果

下颌下窝的深度最小值为0.9 mm，最大值为4.1 mm，下颌下窝的测量具体结果见表1。

表1 下颌下窝测量值Tab 1 Submandibular fossa measurements mm

下颌下窝深度结果中，性别、左右及是否有牙的差异均无统计学意义（P＞0.05），但第一、二磨牙区下颌下窝深度差异具有统计学意义（P＜0.001）；下颌下窝最深点至牙槽嵴顶距离在性别以及是否有牙的差异上，均具有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 下颌管的测量结果

下颌管的测量结果具体见表2。

表2 下颌管的测量值Tab 2 Mandibular canal measurements

下颌管各组测量值在左右及性别之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），故将左右及不同性别测量数据合并分析；下颌管至舌侧骨壁的距离较其至颊侧骨壁的距离近，两者之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。下颌管上缘至牙槽嵴顶距离，在是否有牙2种情况的差异有统计学意义（P＜0.001），而下颌管颊舌向的位置，在是否有牙2种情况的差异无统计学意义（P＞0.05）。

根据上述测量数据及影像学观察可知，下颌管从下颌孔区开始下降，在第一、二磨牙处位置最低，在第一、二前磨牙处又逐渐上升。在垂直向上，下颌管距下颌下缘的距离较牙槽嵴顶近，偏下颌骨中下1/3；在水平向上，下颌管在磨牙区靠近舌侧骨壁走行，于前磨牙区逐渐向颊侧移行，左右两侧下颌管的走行基本对称。下颌管管壁由一薄层骨密质形成，厚度由后向前逐渐变薄，从第一磨牙远中开始部分管壁不完整。

3 讨论

种植体是否能够准确植入上下颌骨的理想部位，是影响手术成功率的关键因素之一，同时也影响义齿后期修复能否获得良好的美学效果和功能状态[3]。种植手术前对植入区可对骨组织进行详细的分析和评估，可提高手术成功率[4]；下颌后牙区解剖结构复杂，既往研究多集中于下颌神经管，对骨组织倒凹研究甚少，国内曾有学者[5]利用多层螺旋CT分析舌下腺窝对种植手术的影响，而关于下颌下窝对其的影响少有报道。本研究旨在使用CBCT测量数据对下颌下窝和下颌管的位置、毗邻关系进行观察分析，为临床手术提供一定的参考。

以往关于颌骨的研究数据主要是从标本、根尖片和口腔全景片测量获得，其结果精确度低、误差大，本研究采用CBCT，其成像分辨率和精确度高，可实现数据的精确测量，误差小，且操作简单，特别适用于口腔种植的术前分析[6-7]。

Sumer等[8]对西方人下颌下窝进行测量、分析后提出，下颌下窝深度为（1.99±0.21）mm，其中45%以上的下颌下窝深度大于2.02 mm。Yildiz等[9]通过测量得出，下颌下窝深度在1.1～4.5 mm。本研究测量结果显示，下颌下窝的平均深度在第一磨牙区为（1.2±0.73）mm，第二磨牙区为（1.7±0.54）mm，小于西方人的测量数据，这可能与不同种族有关。在本研究中，第一、二磨牙区的深度差异有统计学意义，且第二磨牙区大于第一磨牙区，与Park等[10]研究结果相同，因此提示临床医生，在磨牙区行种植体植入时，越靠后时越应重视下颌下窝的存在；性别间的差异及是否有牙的差异均无统计学意义，这与Kim等[11]的结论一致，说明下颌骨骨性倒凹在颌骨发育完成后，具有相对稳定性，不受性别及是否缺牙等因素的影响。大量研究已证实，牙缺失后，牙槽骨在垂直向和水平向均会发生不同程度的吸收和改建，本研究中下颌下窝最深点至牙槽嵴顶距离和下颌管上缘至牙槽嵴顶距离在是否有牙时差异均具有统计学意义，且男性略大于女性，分析其可能原因有：下颌下窝的解剖形态因人而异；男性的下颌骨体高度大于女性[12]；牙齿缺失导致牙槽骨吸收。

通过CBCT对下颌下窝形态的初步观察和分析发现，一般情况，下颌下窝较浅，但有时骨倒凹很深，这会影响种植体植入时的可用骨量，容易发生种植体舌侧骨壁穿孔、神经血管损伤等并发症，因此，当患者下颌下窝较深使植入区可用骨量不足时，可根据倒凹情况适当调整种植体的植入方向，避免并发症的发生，尤其是Ⅲ类下颌下窝形态者，其术中发生舌侧穿孔的可能性及术后并发症的发生率会明显增加[2]，de Souza等[13]和本次研究的结果均支持这一观点。

综上所述，多数情况下，下颌下窝最深点略低于下颌管上壁，在下颌磨牙区行种植手术时，应综合考虑下颌下窝和下颌管对手术的影响，下颌下窝解剖形态因人而异，利用CBCT进行精确的术前分析可减少手术并发症的发生，提高手术成功率，对临床工作具有重要的指导意义。本研究样本量较少，深入研究可增加样本量，分层抽样，配对分析，从而得到更精确的参考数据。