李天成 夏恺 邹淑娟 刘钧

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科 成都 610041

本文针对10篇外文文献[5-6,9-16]和2篇中文文献[17-18]进行系统评价，分析不同类型错畸形患者采取拔牙治疗对上气道的影响，以期为个体化拔牙方案的制定提供理论依据和临床指导。

1 材料和方法

1.1 检索策略

进行电子检索和手工检索，检索过程无语言限制。电子检索数据库包括：Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、Medline、EMBASE（Ovid）、Web of Science、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中国知识基础设施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI，简称中国知网）。检索时间为1980年1月至2017年1月。英文检索词包括：“orthodontic”、“tooth extraction”、“teeth OR tooth OR premolar”、“extract”、“airway”。中文检索词包括：“正畸”、“正畸治疗”、“拔牙”、“拔牙矫治”、“气道”、“上气道”、“错畸形”、“牙颌畸形”。

1.2 文献筛选

纳入文献的筛选由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见通过与第3名研究者讨论解决。

1.3 纳入标准

1）纳入对象：正畸治疗患者，无性别、年龄、种族和社会经济地位限制；干预组：患者接受固定正畸矫治，拔除4颗前磨牙；对照组：包括接受非拔牙正畸矫治的患者和空白对照组（不给予任何治疗）。2）研究设计：前瞻性或回顾性临床试验，病例组分析。3）测量方法：通过头侧位片、三维影像分析或牙列模型测量评估牙齿和骨骼变化。

1.4 排除标准

1）研究设计：动物实验、综述、病例报告、评论文章和摘要。2）包含其他治疗手段：上颌扩弓、上颌前牵引、下颌前徙等。3）患者有正畸或正颌治疗史。4）患者有颅颌面畸形病史，咽部疾病或鼻阻塞，慢性的口呼吸、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、腺样体切除术后或扁桃体切除术后。

1.5 数据提取和质量评价

纳入文献的数据提取由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见通过与第3名研究者讨论解决。由于本系统评价纳入文件均为回顾性临床试验，选用纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）对纳入文献的质量进行评价。评价项目主要包括对象选择、可比性、结局（队列研究）或暴露（病例对照）共3个项目，每个项目下设评价条目，每个条目恰当时以☆表示，其中，可比性一项最高的可以获得2☆[19-20]。该评价表中，质量最高的文献可得9☆。本系统评价中，得到超过5☆的纳入文献被认为是高质量的文献。2名研究者独立对所有纳入文献进行评分，不同意见通过与第3名研究者讨论解决。

1.6 关于方法学的问题

本系统评价纳入文献均为回顾性临床试验。由于纳入文献的放射学方法、结局指标的选择存在较大差异，且文章间研究人群年龄及错畸形类型不完全一致，异质性较大，难以进行数据合并及Meta分析。

然而，纳入文献均采用了科学的研究设计和合理的分析方法，文章数据可信。因此，笔者依据患者错畸形的类型将纳入文献分为不同亚组进行归类描述和系统评价，以期得到较为统一的结论为临床工作提供参考。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

纳入文献[5-6,9-18]的基本信息、主要结果和讨论详见表1、2。

初步筛查出107项相关研究，其中共32篇重复文献被移除。2名研究员根据文章题目和摘要筛出与本研究相关的文献15篇，阅读全文后排除3篇研究。排除的3篇研究中，有1篇文献由于其纳入诊断为OSA的患者被排除，2篇文献由于缺乏有效数据被排除。最终得到12篇[5-6,9-18]符合该系统评价纳入标准的文献。12篇文章均为回顾性临床试验。

表2 纳入文章的主要结果及讨论Tab 2 Main outcomes and conclusions of the included articles

续表2

2.2 文献质量评价

文献质量评价结果见表3。评价项目主要包括对象选择、可比性、结局（队列研究）或暴露（病例对照）共3个项目，每个项目下设评价条目，每个条目恰当时以☆表示[19-20]。本系统评价中，得到超过5☆的纳入文献被认为是高质量的文献。

2.3 分组

基于拔牙的适应证，纳入文献被分为4组，分别是安氏Ⅰ类双颌前突组、安氏Ⅰ类拥挤组、安氏Ⅱ类组和拔牙指征不明组。纳入文献中，有1篇文献[11]将患者分为3组：拔牙后最小支抗正畸组、非拔牙正畸组和拔牙后最大支抗正畸组，以非拔牙正畸组作为对照组。由于拔牙后最小支抗正畸组的拔牙指征是拥挤，而拔牙后最大支抗正畸组的指征是矢状向不调。因此，这篇文章被同时纳入安氏Ⅰ类双颌前突组和安氏Ⅰ类拥挤组。

表3 纳入文献的质量评价Tab 3 Quality assessment of the included articles

2.3.1 安氏Ⅰ类双颌前突组 6篇文献[6,9-11,14,16]被纳入本组。所有患者均为安氏Ⅰ类双颌前突，并拔除4颗第一前磨牙。本组患者在正畸治疗后，可以观察到患者显著的切牙内收和切牙倾斜度减小，没有明显的骨性改变。在6篇文章中，有5篇文章[9-11,14,16]患者为成年人，1篇文章[6]患者为青少年。6篇文章中，有4篇文章[10-11,14,16]结论为在拔除4颗第一前磨牙并大量内收前牙后上气道体积减小。另2篇文章[6,9]没有观测到患者治疗前后气道体积的显著改变；其中，一篇为成人患者，另一篇为青少年患者。

2.3.2 安氏Ⅰ类拥挤组 本组纳入了1篇文章[11]。文章中患者为安氏Ⅰ类牙列拥挤，并在治疗中拔除了4颗第一前磨牙。在拥挤解除后，剩余间隙由后牙前移关闭。本研究结果显示：治疗后，后牙近中移动了约3 mm，同时，上气道的矢状向深度增加了约1.5 mm。笔者认为：后牙前移可能是这类拥挤患者拔牙后气道增加的原因。解除拥挤本身不影响气道体积。

2.3.3 安氏Ⅱ类组 有文献[21-22]报道：Ⅱ类患者OSA的患病风险更高，因此这类针对特殊人群的研究有一定的临床借鉴价值。Zhang等[15]研究了拔牙代偿治疗对安氏Ⅱ类高角患者上气道体积的影响。患者均被诊断为安氏Ⅱ类高角病例，且为凸面型。通过拔除4颗前磨牙伴最大支抗代偿治疗，来改善患者面型。治疗结束后，患者的后牙矢状向位置保持稳定，前牙内收。研究结果显示：患者治疗后气道体积、高度和横截面积无明显改变，但气道矢状向参数明显减小。该研究作者认为：气道在前后向受到挤压，形态发生变化，但并不影响体积变化。周靖等[18]研究了拔牙矫治对安氏Ⅱ类均角患者气道体积的影响，拔牙组患者均拔除4颗前磨牙；结果显示：拔牙组、非拔牙组气道体积变化无显著差异。作者认为：颌骨的变化，尤其下颌骨的大小和位置较牙齿的位移对上气道口咽部矢状径的变化影响较大。

2.3.4 拔牙指征不明组 没有明确患者群体拔牙指征的4篇文章[5,12-13,17]被纳入本组。其中，2篇文献[12-13]患者群体是青少年，并拔除4颗前磨牙。尽管这2篇文章中，治疗前后拔牙组和非拔牙组患者的上气道体积都增加了，但结果均无统计学意义。笔者认为：生长因素可能是代偿拔牙对气道的影响，消除组间差异的主要原因。同时，由于这2篇文章作者并没有明确支抗类型，也可能影响实验结果。另外2篇文章[5,17]研究成年患者，至少拔除2颗前磨牙，拔牙指征和支抗类型同样不明，研究结果无统计学意义。Pliska等[5]分析了患者拥挤度和拔牙治疗对上气道的影响，他们认为：患者拔牙间隙用于解除拥挤越多，对气道影响越小。解除拥挤本身不影响气道体积。

3 讨论

本系统评价旨在分析正畸治疗过程中拔牙对气道的影响。由于拔牙是正畸治疗中的一项重要治疗措施，明确拔牙治疗对口颌系统的影响是每位正畸医生应了解的知识。本文分析了拔牙可能影响气道体积变化的众多因素，希望能为临床实践提供一定的指导；同时，就纳入研究的设计和结论的可靠性作评价，以期为今后的研究提供参考。

3.1 前牙内收和后牙前移

多数实验结果表明：正畸治疗中，拔除前磨牙后，前牙内收和磨牙近中移动是影响上气道体积的2个主要因素。前牙内收导致了气道体积的减小[10-11,14,16]，而后牙近中移动有助于增大气道体积[11]。舌根、软腭及后侧咽壁组成了口咽的周界。前牙大量内收造成了口腔前界的后退，可能因此影响舌体及软腭的位置，导致上气道体积减小。有研究[23-25]表明：下颌后退术造成的舌体位置后移将导致气道体积减小。亦有研究[7]表明：下颌后缩的患者，舌根位置靠后下，推挤软腭，导致口咽深度减小。这些情况表明：口咽周界解剖结构的变异是可能改变气道体积的。

本文安氏Ⅰ类双颌前突组中，4篇纳入文章[10-11,14,16]结果均支持切牙内收后气道体积减小。考虑到这些文章研究人群均为成年人，不存在气道生长对结果的影响，且正畸治疗中均设计了最大支抗，排除了后牙前移对结果的影响，因此结论较为可靠。尽管Al Maaitah等[9]得出了相反的结论，但考虑到其并未明确支抗类型，且未设计对照组，其结论不可靠。对于研究对象为青少年的研究[6]，本文认为生长因素可能掩盖了实验结果，代偿了前牙内收对气道体积的影响。由此，可以推断前牙大量内收可能导致舌体位置后移，压迫软腭，造成气道体积减小。

控制性的磨牙近中移动和磨牙支抗丢失可能增加了舌体后部的空间，并因此导致了舌体前移，气道体积的增加。Germec-Cakan等[11]研究中的部分患者在拔除4颗前磨牙解除前牙拥挤后，采用最小支抗前移后牙来关闭拔牙间隙。作者把治疗后患者气道体积的增加归于磨牙约3 mm的近中移动。但Al Maaitah等[9]的双颌前突治疗患者，由于未采用最大支抗的设计，磨牙前移可能部分抵消了前牙内收的作用，这可能是其最终得到阴性结果的原因之一。

3.2 骨面型

有研究[26-30]发现了上气道体积与不同的矢状或垂直骨面型的相关性，并且显示了某些骨面型的患者罹患OSA风险较高[31-34]。因此，笔者认为有必要了解这类患者正畸治疗时的拔牙选择是否需要更加谨慎，以及患者对气道体积的变化是否会更加敏感。Zhang等[15]研究了安氏Ⅱ类高角患者拔除前磨牙，最大支抗内收前牙后气道体积的变化，他们认为：治疗后气道受到挤压，形态改变，但体积并无变化。尽管周靖等[18]在研究Ⅱ类均角患者时，也得出了相似的结论，并发现下颌位置改变对患者气道体积有较大影响，未来依然需要更多的研究去进一步阐明拔牙矫治对不同骨面型患者气道体积的影响，同时，临床医生在面对高角、安氏Ⅱ类错畸形等高危患者时，也应更加细致地考虑分析治疗中影响气道体积的因素，力求最大限度保证患者气道功能的健康。

3.3 舌骨影响

Sharma等[6]的研究表明：正畸治疗中拔牙会导致舌骨向后下移动，且舌骨位置参数变化与气道体积参数变化相关。Chen等[10]同样认为：拔牙正畸治疗后，舌骨向后下移动，其后移程度和上气道体积减小的程度相关。这一结论和之前的一些研究结果[23,35]一致。Wang等[14]同样认为：拔牙正畸治疗后，舌骨向后下移动，而且其位置改变是对舌体侵入气道的适应性改变。因此，正畸治疗中拔牙对舌骨位置的影响，结论较为明确。但其具体机制依然需要进一步的研究。

3.4 年龄和生长潜力

研究[36-37]表明：青少年颅面生长引起的气道长度和体积增加主要发生在8～18岁，13岁左右是高峰。因此，本文把18岁以下的研究对象定义为青少年。考虑到纳入文献的研究对象年龄差异较大，青少年尚存在生长潜力，难以与成年患者直接比较。青少年患者颅面将持续生长，上气道体积将快速增加；相反，成年患者气道停止生长。因此，在分析拔牙对气道影响时，需要考虑生长潜力对气道的影响。绝大多数研究对象为青少年的研究[6,12-13]，均表现出了阴性的实验结果。这其中固然有其他因素的影响，但生长发育的掩盖可能是决定因素之一。这既包括外界因素造成气道体积增加过快时的限制，也包括气道生长不足时的促进。此外，也难以保证研究中纳入的青少年生长速率完全一致。因此，年龄和生长潜力是分析拔牙对气道影响的一个重要因素。研究中，纳入青少年的年龄差异应当尽可能小，以减小生长潜力、生长速率对结果可靠性的影响。研究的观察周期应该尽可能到生长高峰期后，以继续观察正畸治疗后，后续生长发育对气道的影响。

3.5 放射学方法

本系统评价的纳入研究中使用到了3种成像方法，即头颅侧位片、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）以及多层螺旋计算机断层扫描（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）。成像方式及测量方式的不同也将影响实验结果的可靠性和结果间的可比性。尽管有文献[38]报道：头影测量和三维成像方式测得的气道参数存在高度相关性，具有一定的可靠性和准确性，但气道是一个三维管状结构，二维成像方式存在一定的局限性，只能反映矢状向和垂直向的气道形态变化，不能直观分析气道整体形态、体积，易遗失气道的一些空间特征。Zhang等[15]的实验显示：患者正畸矫治中，气道在前后向受到挤压，空间形态发生变化，如果用二维头影测量法来分析，将显示气道体积减小，但此时气道体积并无变化。

随着数字化正畸诊断手段的发展，CBCT等影像技术以其放射量低、图像质量高、可靠性高等优势在临床得到了普及。研究表明：CBCT在气道体积的测量和分析方面具有可靠性和准确性。因此，未来的相关研究应尽量使用CBCT、MSCT等三维影像测量方法。

4 结语

安氏Ⅰ类患者中，双颌前突者，前牙内收和后牙前移是影响气道体积的2个可能因素；拔牙解除牙列拥挤不会影响患者上气道体积。对于安氏Ⅱ类患者，颌骨位置的变化可能较拔牙更能影响上气道形态及体积。由于纳入文献异质性较大，暂时无法得出可靠循证证据表明拔牙对气道尺寸存在影响。建议后续试验研究的纳入人群应在年龄、身高、体重等体格指标方面精确配比，着重研究特定错畸形患者，且观察周期应长，以获得更高质量的证据以指导临床实践。