黄婕 林云红

昆明医科大学附属口腔医院修复科 昆明 650000

种植修复作为牙体缺失的修复手段之一，在其使用的初期，通常把种植体周围骨结合的长期存在、种植体周围无炎症和种植体周围骨吸收较少作为判断种植手术成功的标准[1]。经过多年的快速发展，由原来的主要目标致力于获得骨结合，到现在兼顾注重稳定的美学效果阶段[2-3]，判断种植体成功的标准中纳入了患者的满意度，以及种植体周围软组织美学[4-7]。

种植体-牙龈界面是骨内种植体成功的先决条件之一。不能获得牙龈对种植体表面的封闭或不能维持这种封闭，将使上皮向根方移行并直接进入种植体骨界面，甚至完全包绕种植体的骨内部分，致使种植体松动脱落而失败。研究[8-9]表明：种植体周围炎与牙周炎具有相似性，慢性牙周炎和种植体周围炎均与细胞因子基因多态性明显相关；同样的，菌斑生物膜也是导致种植体周围炎的一个主要的生物成分，菌斑的累积与炎症的发展之间有着确定的因果关系[10]。

由于以上原因，袖口周围角化龈的存在被理所当然地认为是种植体周围的一个黏膜屏障，角化龈的存在无论从生物学角度还是美学立场都确保了种植体周围组织的长期稳定。虽然已有研究[11-12]表明：有2 mm角化龈的存在（至少需要1 mm），对维持天然牙的牙周健康起着重要的作用，但是，角化龈的宽度对种植体的意义仍然是一个有争议的问题[13-14]，特别是对种植体周围牙槽骨的影响一直存在争议。因此，此次Meta分析的目的是确定角化龈宽度与种植体周围骨丧失是否有相关性。

1 材料和方法

1.1 研究项目的纳入标准

依据系统评价报告标准简介（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）72条规定进行Meta分析。

文献纳入和排除标准如下：1）每篇文献纳入研究类型为种植体周围角化龈宽度与种植体周围骨高度变化的临床前瞻性或回顾性试验，文种及地区不限，临床研究失访率不超过15%；2）所有文献均为有全文的文献，只有摘要的文献排除；3）文献内容为对患者种植体周围角化龈宽度及种植体周围骨高度测量的临床研究，排除基础研究和动物实验研究的文献；4）结局指标至少包括骨丧失量、骨丧失高度、边缘骨丧失量中的一种；5）随访时间需大于2个月。

1.2 结局指标

骨丧失量、骨丧失高度、边缘骨丧失量、随访时间均大于2个月。

1.3 文献检索及筛选

电子检索EMBASE（Ovid）、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、Medline、Pubmed、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中国知识基础设施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）（即中国知网），手动检索国家医学图书馆（National Library of Medicine，NLM）、坎贝尔图书馆（Campbell Library）等。检索截止至2017年5月，检索无发表语言及发表时间的限制。英文检索词主要包括：“peri implantitis”、“peri-implantitides”、“periimplantitis”、“periimplantitides”、“keratinized width”、“perimucosal seal”、“dental implant”、“masticatory”、“mucosa”、“implant supported”、“clinical”、“study”、“reported”、“keratinized mucosa”、“cuff like”、“mucosa barrier”、“marginal bone loss”、“bone loss”、“periodontitis”；中文检索词主要包括：“角化龈宽度”、“牙龈炎”、“种植体周围炎”、“边缘骨吸收”、“牙槽骨吸收”、“种植体周围骨吸收”、“炎症”、“牙周炎”、“临床研究”、“种植体周围黏膜”、“口腔黏膜”。检索初筛由2名评价人员独立实施，最后通过阅读全文决定是否纳入，并交叉核对，有分歧时通过讨论解决，不能解决时由第3名研究人员判定是否纳入，绘制技术路线图（图1）。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 Document screening process and results

1.4 纳入文献的质量评估

纳入文献偏倚风险的评价参照Cochrane的质量评价标准，Cochrane 5.1.0手册将方法学质量定义为偏倚风险，其对纳入研究的方法学质量评价包括以下内容。

1）选择偏倚：生成随机序列是否充分；2）实施偏倚：是否实施者和参与者双盲；3）测量偏倚：分配的干预措施是否导致偏倚；4）失访偏倚：是否丢失结局数据；5）发表偏倚：是否有选择性报道结局；6）其他偏倚。采用“高风险（红色）”、“低风险（绿色）” 和“未知风险（黄色）”对信号问题进行回答，若绝大多数信息均来自偏倚低风险的研究，则研究为“低偏倚风险”；若绝大多数信息均来自偏倚低风险或风险未知的研究，则研究为“不确定偏倚风险”；若来自高偏倚风险研究的信息比例足以影响结果的解释，将被记为“高偏倚风险”。方法学质量的评价由3位研究者独立完成，不一致处讨论解决（图2）。

图2 纳入研究中的偏倚风险项目判断Fig 2 Judgements about each risk of bias item for each included study

1.5 数据资料提取

参照Cochrane评价者手册5.1.0版自制表格，进行资料提取。内容包括试验设计、实施场地、随机隐藏、盲法实施、纳入和排除标准、受试者一般资料、结局指标、结果、随访及失访处理、经费来源等，若文献中仅提供了角化龈宽度＜2 mm、角化龈宽度≥2 mm的骨丧失量，则提取每组的骨丧失量及其相关数据，计算得出方差。提取角化龈宽度和平均骨丧失量的关系。提取过程由3名评价人员独立实施，交叉核对，疑问处通过讨论解决，然后用随机效应模型对每个结果进行Meta分析。

1.6 统计分析

采用Revman 5.3软件进行Meta分析。本课题所有纳入的研究结果均为连续变量资料，计量资料采用加权均数差为效应量，各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。

1.6.1 异质性分析 采用卡方检验，检验统计量为I2值，检验水准α=0.1。若研究间有明显异质性（I2＞50%，P≤0.10），采用随机效应模型，分析可能的异质性来源；若研究间无明显异质性（I2≤50%，P＞0.10），采用固定效应模型。本次统计中，因I2＞50%，采用了随机效应模型。

1.6.2 Meta分析 计量资料采用标准化差值（standardized mean difference，SMD）进行计算，均计算95%CI。假设检验采用Z检验，检验水准α=0.05。对异质性过大及数据信息不全无法进行Meta分析的资料则进行描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果

通过阅读标题及摘要排除后剩下相关文献410篇，获得文献全文后进行阅读，最终得到10篇有价值的文献。

2.2 纳入文献的特征

纳入文献[12,15-23]特征详见表1。纳入文献临床研究年限包括了1986—2016年，有效人数共3 273人，参与临床观察的患者年龄为43～63岁。2篇纳入文章[12,22]中提到患者有吸烟史，1篇[21]中提到患者有糖尿病史，其余文章[12,15-20,23]中未提及特殊病史。种植体植入后观察时间均大于2个月。

表1 纳入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 纳入研究偏倚风险和报告质量

10项研究13组回顾性及前瞻性对照研究中，有一组数据[21]有较大偏倚，其余均为中等偏倚。偏倚较大一组在后面进行单独异质性剔除分析。

2.4 统计分析结果

2.4.1 骨丧失量与角化龈宽度关系 在未进行异质性分析时（图3），I2=82%（大于50%），存在中度异质性，因此对文章进行敏感性分析后，发现异质性来源于第7篇文章第3分组研究，因其第3组研究纳入了糖尿病患者，于是放弃第3组研究后，再次进行分析。

图3 未去除异质源时的分析表Fig 3 Analysis table when no heterogeneous source is removed

2.4.2 去除异质性来源后的结果分析 去除第7篇文献第3组研究后，观察其森林图（图4），其P=0.007，差异具有统计学意义。森林图上可见合并结果未与无效线相交，且落于无效线右侧，说明角化龈宽度＜2 mm的种植体周围骨吸收均值大于角化龈宽度≥2 mm的种植体周围骨吸收均值，从而证明角化龈的宽度对植体周围骨吸收并没有促进作用。但Q值统计检验中的P＜0.1（P=0.007），因此，再对分析结果进行亚组分析。

2.4.3 亚组分析 在进行敏感性分析，去除最大异质性源后，依然存在异质性，根据文献纳入研究的时间进行亚组分类，随访时间≤1年的研究作为第1组，1年＜随访时间≤2年的研究作为第2组，＞2年的研究作为第3组。分组依据主要根据随访时间进行分类，时间越长，种植体周围软硬组织改建越多。进行分组后，再次绘制森林图（图5），得到如下信息：第1组中因只有一组分组，不进行完善分析。

第二组I2检验值为30%，Q值统计量检验P＞0.1（P=0.24），无异质性。第三组I2检验值为0%，Q值统计量检验的P=0.83，可视为无异质性，在可接受范围。排除有明显异质性研究后，种植体周围角化龈的宽度与骨吸收无负性相关性，该结果稳定且证据质量较高；随着角化龈宽度的增加，骨吸收量反而减少，即角化龈对植体周围骨组织有保护作用。

图4 去除异质源后的分析图Fig 4 Analysis table after removal of heterogeneous sources

图5 亚组分析Fig 5 Subgroup analysis

3 讨论

3.1 相关性讨论

种植体周围炎被定义为一种可逆性炎性病变[24-25]。而牙菌斑在种植体周围软组织和硬组织疾病病因中的重要作用在很多临床实践中都已得到证实[26-27]。种植体植入前，医生要将覆盖在颌骨上面的黏膜等软组织翻开，然后才能将种植体植入颌骨内，之后再将翻开的黏膜复位，这些软组织在愈合的过程中与种植体相结合，成为抵挡口腔内细菌及其有害产物进入种植体-骨结合界面的屏障。但是由于种植体周围软组织内只有少量血管，而种植体与骨之间甚至没有血管，在面对侵入的细菌时防御能力较弱，一旦细菌突破表层上皮，即可直达骨面[28-29]。同时，种植体周围缺乏天然牙的结缔组织、牙周膜和牙骨质，使得当牙周菌斑积聚和微生物入侵发生时，种植体周围组织更容易产生严重的炎症反应[30-31]。而角化龈的存在，可以抵挡部分细菌的侵入。

本系统评价通过收集国内外角化龈宽度与种植体周围骨吸收的临床对照实验，10项临床对照研究中，1项研究的第三分组有较明显的偏倚。Meta分析结果显示：1）排除有明显异质性研究后种植体周围骨吸收与角化龈的宽度无相关性（P＜0.01），该结果稳定且证据质量较高；2）随着角化龈宽度的增加，骨吸收量反而减少。也就说明，角化龈宽度越宽，对种植体周围骨组织水平起到了保护作用。

3.2 论证强度讨论

本次评价主要分析了种植体周围角化龈宽度与种植体周围骨吸收的相关性，10项研究13组回顾性及前瞻性对照研究中，有1组[21]因为其包含了糖尿病患者，出现较大偏倚，其余均为中等偏倚，Meta分析结果显示：森林图上可见合并结果未与无效线相交，且落于无效线右侧，说明角化龈宽度＜2 mm的种植体周围骨吸收均值大于角化龈宽度≥2 mm的种植体周围骨吸收均值，从而证明角化龈的宽度对种植体周围骨吸收并没有促进作用。排除有明显异质性研究后，种植体周围角化龈的宽度与骨吸收无负性相关性（P＜0.01），该结果稳定且证据质量较高；随着角化龈宽度的增加，骨吸收量反而减少，即角化龈对种植体周围骨组织有保护作用。

但是整体结果只是从种植体周围骨丧失程度进行分析，其结果分析并不全面。其次，与种植体周围骨吸收有关的因素还包括种植体设计、创伤、炎症、骨密质厚度、种植体间距与植入深度等；还需要纳入更多高质量临床随机对照研究才能建立更稳定、可靠的结论。

4 对临床的启示

从本次系统回顾分析可以看出：对于种植体而言，角化龈的存在是有必要的；角化龈宽度越宽时，种植体周围骨吸收相对减少，其对种植体的稳定性有着重要作用，对菌斑侵袭有着防御作用。因此，在今后的临床工作中，应当尽量保存角化龈，才能更大程地获得种植体周围骨的稳定。当然，导致种植体周围骨组织吸收的原因不仅仅是角化龈的因素，其他高危因素也应当预防。