冉宁晶 肖 文 杨 芳

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍的免疫性疾病，我国年平均发病率约为8/10万人～20/10万人，年龄不限，男女皆可发病。临床特征为骨骼肌易疲劳，表现为眼睑下垂、复视、乏力甚至呼吸困难。西药以胆碱酯酶抑制剂、激素及免疫抑制剂为主，非药物治疗包括血浆置换、丙种球蛋白和胸腺手术[1]。患者病情反复，严重者丧失劳动力和生活自理能力。如何稳定病情，减少复发及长期用药的不良反应是治疗本病的关键。

陈卫银教授，临床工作30余载，积累了较丰富的重症肌无力治疗经验，曾参与编写2017年《全国重症肌无力中西医结合诊疗专家共识》草稿。余有幸跟随其工作10年，见到临床上不乏患者使用中医治疗后病情稳定，逐渐减少西药的案例。因此，对其在重症肌无力患者中的治疗心得进行归纳总结，以期对本病的临证发挥有所裨益。

1 辨证注重阴阳五脏、气血

中医常以主症辨病名，历代文献中关于“睑废、视歧、痿病、大气下陷、虚劳”等论述与重症肌无力症状类似，尤其是睑废和痿病，是目前临床中最常用的中医诊断病名。痿病源于《黄帝内经》：“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”在治疗上认为“治痿独取阳明”。《景岳全书·痿证》强调精血亏虚致痿：“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”[2]。历代及现代医家多以脏腑辨证为指导分析重症肌无力病机，其中，升阳举陷、补益脾气或者脾肾，是常用方法[3,4]。

陈卫银教授认为，重症肌无力患者应以阴阳五脏辨证为纲，气血辨证为辅。病位责之于肺脾肾，尤以脾为重，病性是气虚，元气亏虚与儿童期发病有关，宗气不足与青中年及老年时期发病有关。从病因看，重症肌无力患者常伴有胸腺瘤或胸腺增生，此处为胸中，即膻中穴，上气海，归任脉，是宗气所出之地；五脏六腑皆归于肺，胸为肺之所处，肺感受自然界清气，与水谷之气合而为宗气，起于胸中，出气道，司呼吸。肺朝百脉，《黄帝内经》云：“肺热叶焦，发为痿躄”，疾病本身是因邪气或气血闭阻于膻中，造成宗气、肺气运行失常所致[5]。

在时间上，重症肌无力表现为晨轻暮重，与气血运行具有时间相关性。因晨起之时，气血得以休养生息，较为充盛。随着一天时间的推移，阴气渐长，阳气渐衰，患者阳气升发不足，不能循全身经络，因而症状加重。因部位受累不同，出现不同症状。疾病初期证轻，虚证不甚，气血不能上达于面，仅是眼外肌肉受损，胞睑下垂或视物双影；脾胃互为表里，脾主四肢，四肢关节受水谷精微濡养而能正常运作，脾主升清，因此气机升提不足，则有中气下陷，全身乏力；肾为先天之精，与五脏关系密切，为一身元气的根本，水谷精微渐绝，气机虚衰累及肾精时，则肾不能纳气，全身气机逆乱无根，病情危重，出现大气下陷、汗出气脱的肌无力危象。其他两脏中，肝主气机的升降布散调达，心主心血的充盈顺畅，亦与气血相依。

2 治疗因人、因地、因时制宜

《黄帝内经》中提出了体质学说。《灵枢·五变》中认为，疾病原因与体质有关：“木之所伤也，皆伤其枝。枝之刚脆而坚，未成伤也。人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病。”说明疾病的发生，因人而不同。

女性生理特点与男性有别，女性以肝为先天之本，以血为用，《灵枢·五音五味》曰： “妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也。”肝主疏泄，其气升发，喜调达，重症肌无力患者抑郁和焦虑情绪的发生率占到50%，而女性的心理特点决定了容易情志变化，造成肝的疏泄功能失常[6]。

不同年龄治疗上也应各有侧重。儿童期稚阴稚阳，为纯阳之体，发病多因先天禀赋不足，而胸腺尚未退化，罕见胸腺瘤。除用药剂量调整外，升提不可太过，治疗上宜顺水推舟，补脾益气，稍用填精，忌过用温补；育龄期妇女要面临怀孕，妊娠等气血变化，可出现病情加重，有形之血难以蹴生，因此在健脾益气同时，适当予以少量补血填精的血肉有形之品，以防病情变化，《血证论》云：“肝为藏血之脏，故补血者，总以补肝为要。”五脏安和，气血调达，冲任通畅，督脉带脉强健，是妇女经、孕、产、乳的生理基础，以补中益气汤为主，育龄期女性增加养血养肝、疏肝解郁、除烦止呕之法，孕期尤以选用药食同源的药物为宜；在老年期患者治疗上，脾胃为后天之本，水谷精微之海，内以侧重顾护胃气，使气血有所化生，外以调和营卫，抵御外邪，慎用行气活血、攻伐破癥。

治疗中还应考虑地域、四时的区别。《素问·阴阳应象大论》中认为不同地区之人，体质、疾病的特点也有所不同：“东方生风,西方生燥……中央生湿。”陈卫银教授发现，四川地处盆地，日照较少，因此挟湿者较多，患者多苔白腻甚至黄厚腻，川人本就有喜食辛辣，以化湿醒脾。另外，四季、昼夜是阴阳变化，也是万物生长收藏之本，疾病的发生、生理变化可与季节交替有关，脉有四时之变，病也有四时之变。在不同的季节，应根据患者舌脉与四时阴阳的顺逆、纵横进行药物的随证加减，切不可拘泥一方一证不变。

3 结合分型、现代药理

辨证中，以脏腑辨证为主，同时结合西医Osserman分型，缓则治其本，急则治其标。

对于轻型患者，即眼肌型和全身部分型，可单用中药或少量合用溴吡斯的明；全身型重型患者，可联合使用激素、免疫球蛋白或免疫抑制剂；肌无力危象，首选呼吸支持治疗联合免疫球蛋白或激素冲击，病情稳定后以中药善后。

治疗重症肌无力的处方中，出现频率较高的药物有黄芪、石斛、黄精等。此类中药入肝脾肾经，现代药理研究大多含有多糖类物质，具有免疫调节作用，属于补肾、固冲、安胎的药物，在使用中，对育龄期女性致畸性和长期毒性较小。在组方中以黄芪为君，剂量常重用逾百克以上。黄芪多糖具有较强免疫调节作用，且用药量与免疫调节作用呈正相关[7]。常用辨证分型如下。

3.1 脾气亏虚型与眼肌型对应，证见上睑下垂，视物双影，一侧或双侧，晨轻暮重，患者余如常人。治法：健脾补肾益气。予以补中益气汤加减，在原方上加入补肾、明目药物，菟丝子、枸杞子等。若视物模糊明显，可加入木贼、青葙子、决明子、密蒙花等，若有热象，加菊花、夏枯草。

3.2 肾气不足型与全身型对应，证见睑细如线，全身乏力，动则尤甚，休息得以减轻，甚至头颈不能俯仰，言语时多带鼻音。治法：补肾填精，健脾益气。方用补中益气汤和左归丸或右归丸加减，加肉苁蓉、巴戟天、杜仲、黄精、石斛、淫羊藿、续断等。

3.3 湿热蕴结型此类患者多见于长期服用激素者，苔厚腻甚至腐腻，或长期服用中药温阳补益之品，久病化热，可见湿热之象。治法：益气清热利湿。在补中益气汤加减的基础上，咽干苔干乏津者，予以南沙参、玄参、牡丹皮等养阴清热药物，加用薏苡仁、苍术、白芥子、土茯苓清热祛湿。

3.4 大气下陷型与肌无力危象类似，证见患者宗气不足，短气自汗，言语无力，呼吸无端，昼不能行，夜不能寐，外不能吐纳自然界清气，内不能运化水谷精微。治法：升阳举陷固脱。此时以参附汤或独参汤，配以其他抢救措施。

4 病案举例

案例1 刘某，女，4岁。眼睑下垂2周于2018年2月就诊。胸部CT未见胸腺瘤，抗乙酰胆碱受体抗体阳性。口服强的松5mg，每天1次。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。处方：茯苓10 g，山萸肉5 g，枸杞子5 g，人参9 g升麻5 g，柴胡5 g，当归5 g，生黄芪30 g，山药10 g，炒白术10 g，薏苡仁5 g，桔梗5 g，粉葛5 g，干石斛10 g，桑寄生5 g，黄精10 g，苍术5 g，决明子5 g，青葙子5 g，灵芝10 g，姜黄5 g，生甘草3 g。水煎服，2日一剂，一日3次，每次50 ml。

案例2 王某某，女,40岁。眼睑下垂14年， 2018年6月就诊。无胸腺瘤，重复电刺激及抗乙酰胆碱抗体阳性，服溴吡斯的明，60 mg，每日3次，强的松60 mg，每日1次。于1个月前因吵架后复发，出现右眼睑下垂加重，复视，睁眼无力，舌红，苔薄白，脉弦数。处方：黄芪100 g，山萸肉10 g，枸杞子30 g，生白术20 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，山药30 g，白土苓20 g，人参20 g，桔梗10 g，粉葛30 g，大菟丝子20 g，青葙子10 g，决明子10 g，墨旱莲10 g，骨碎补20 g，石斛20 g，黄精30 g，夏枯草15 g。水煎服，2日一剂，一日3次，每次100 ml。

按：随着现代医学发展，极大的降低了重症肌无力患者的死亡率，但患者需长期使用免疫抑制剂、激素，不良反应较大，胸腺切除及免疫球蛋白、血浆置换也难一劳永逸。免疫性疾病，难求全效速效，治疗上宜细水长流。中医药在该病治疗和调护中体现有优势。在重症肌无力的治疗中，陈卫银教授采用五脏辨证及气血辨证、西医分型结合，传统药物与现代药理结合的方法，三因制宜。同时提倡，调畅情志，防治结合，在缓解期采用非药物疗法培本固元。古代导引之术，如太极拳、八段锦、易筋经，具有经络、脏腑、气血的调理和保健作用，能促进全身血液循环，增强内脏机能，从而提高免疫能力，减少疾病复发[8]。