陈西慧 张玉琴

[摘要]本文主要介绍全国名老中医药专家张玉琴教授治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的临床经验。张玉琴教授认为气虚血瘀是DPN发病的基本病机，其特征为本虚标实，以气虚为本，气虚体现在肺、胃（脾）、肾气虚之别，瘀血為标，瘀血虽为病理产物，发展到本病之时已然成为了致病因素。治疗上张玉琴教授提出当以益气活血、化瘀通络为治则，临床多以自拟糖痹康加减化裁口服，配合糖痛外洗方和糖痹外洗方行中药熏洗，改善了DPN患者以疼痛麻木为主的临床症状，提高了临床疗效。

[关键词]糖尿病周围神经病变;中药熏洗疗法;临证经验;药对

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0133-03

全世界范围内糖尿病（DM）的患病每年都在上升，每年病人数量增加约5%[1]。DM周围神经病变（DPN）是DM最常见的并发症之一，是一种慢性、对称性、远端多神经病变，是临床上感染和溃疡的主要因素[2]。研究显示，到2040年全球会有超过6.4亿DM患者，其中30%～50%会患DPN[3]，严重影响患者的生活质量。发病机制普遍认为与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能和血流变等因素相互作用有关[4]。目前西医治疗DPN主要用营养神经、纠正代谢紊乱等方法，缺乏特性，而针对主观症状改善疗效尚不能满足临床需求。祖国医学将其归于“消渴痹证”“筋痹”“血痹”“脉痹”等范畴[5]。为规范其中医病名，现代医家庞国明于2010年发布《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[6]将其命名为“消渴痹证”为宜。张玉琴教授系第五、六批“全国名老中医药专家”，辽宁中医药大学博士生导师，辽宁省名中医，全国首届百名杰出女中医师。张玉琴教授从医数十载，学验俱丰，长时间从事消渴病及其并发症的中医药防治。运用中医药治疗DPN见解独到、效果显著。笔者有幸跟师侍诊左右，受益匪浅，现将老师经验总结如下。

1病机认识

张玉琴教授认为气虚血瘀是DPN发病的基本病机。消渴以气阴两虚证型多见，如《读医随笔·承制生化论？曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”说明气虚血瘀则脉络涩滞不畅，引发DPN。纵观古今中医文献，大多中医学者认为气虚血瘀是DPN重要的病因病机，本虚标实，气虚为本，瘀血为标。苗桂珍等[7]认为DPN 患者临床表现多是气虚血瘀，故用益气活血法。胡筱娟主任医师认为气虚是DPN发病的根本病理因素，瘀血贯穿本病始终[8]。DPN的气虚体现在肺、胃（脾）、肾气虚之别，常伴阴虚、血虚等情况。肺主气，在体合皮，其华在毛，肺气虚则皮毛失养可见皮毛麻凉、汗出异常等症;胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液，脾在体合肉主四肢，脾气虚则运化失调、四肢肌肉失养可见消瘦、无力等症;肾藏精，在体合骨生髓，肾气虚则筋骨失养可见肢体乏力等症。故张玉琴教授认为气虚是发病关键，治疗以益气为主，辨证论治兼顾他法。益气可培固肺胃（脾）肾之气，充养皮毛、四肢肌肉、筋骨。

张玉琴教授认为“郁（瘀）毒学说”是致现代DN患者急剧增加的重要原因，早期为“郁毒”，后期为“瘀毒”，“瘀”多指血瘀，血瘀贯穿本病始末。瘀血虽为病理产物，发展到DPN时已成致病因素。瘀血阻滞，气机不通，不通则痛，可见肢体疼痛等症;瘀血阻滞脉络，气血精液运行受阻，精微物质无法运行，加之气虚血亦虚，肢体内外得不到血液的濡养，不荣则痛，可见肢体疼痛、麻木等症;故张玉琴教授认为血瘀是DPN发病根本原因，并贯穿始末，治疗以活血化瘀通络为主，辨证论治兼顾他法。

2辨治经验

2.1辨病和辨证相结合

张玉琴教授治疗DPN，注重整体观念，强调辨病与辨证相结合及个体化辨证施治。首先辨病，基本病机是本虚标实，本虚多为气虚，标实多为血瘀，治疗上补虚活血、化瘀通络;其次辨证，据病患实际情况，辨别出气虚血瘀、阴虚血瘀、寒凝血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚证型的不同侧重;先明确疾病诊断，再探寻病因病机，后辨病与辨证相结合综合分析，辨证论治，提高疗效。

2.2.临证治疗经验

2.2.1内治代表方与药对应用  张玉琴教授归纳出治疗DPN的糖痹康。该方以黄芪桂枝五物汤加减，载于《金贵要略》，主治血气运行不畅，痹阻于肌肤所致的血痹症。胡月等[9]用加减黄芪桂枝五物汤治疗气虚血瘀型DPN，治疗组的总有效率为90.32%，高于对照组的64.52%，差异有统计学意义（P<0.05）。朗宁等[10]用加味黄芪桂枝五物汤治疗DPN82例临床观察，结果显示加味黄芪桂枝五物汤可有效改善DPN的临床症状，加速肢体的神经传导，提高临床疗效。刘长青[11]用加味黄芪桂枝五物汤治疗DPN 40例临床观察，结果示加味黄芪桂枝五物汤改善DPN导致的麻疼症状效果确切，具有临床推广价值。糖痹康方中黄芪补元气使气旺血行，瘀血易散治其本，达到化瘀不伤正、补气不留瘀之功。当归 、赤芍、鸡血藤等活血化瘀治其标，鸡血藤长于活血通络、直达病所，当归长于活血、有化瘀不伤血之功。桂枝益气通脉，气旺血行，肌肤麻木得除，白芍养血合营，与桂枝相伍调营卫和气血。炙甘草调和诸药，引诸药达于四肢脉络止痛。

张玉琴教授重视药对的使用：面对不同的症候灵活化裁，且所加药多以药对形式出现。见肝肾亏虚证，鸡血藤伍桑寄生，桑寄生补肝肾、舒筋通络，鸡血藤补血活血、舒筋活络，二药配伍补肝肾、活血通络之力增;见痰瘀阻络证，半夏伍陈皮，半夏蠲湿化痰、健脾散结，陈皮理气健脾、和胃化痰，二药合用脾健湿去、痰瘀自化，气机通畅;见阴虚血瘀证，玄参伍麦冬，玄参滋阴降火，麦冬清心润肺止渴，二药配伍养阴生津润燥甚妙;见寒凝血瘀证，附子伍干姜，附子为通畅十二经脉纯阳之药，干姜暖脾胃而散寒，二药配伍散寒之力倍增。

2.2.2外治中药熏洗疗法  DPN病变部位多在肢体，常以肢体凉痛、麻痿为主要表现，严重影响患者的生活质量，医者更应缓急止痛以解患者燃眉之急。熏洗法如应用自拟熏洗方等配合医治DPN[12-13]，恰能解决此问题，张玉琴教授以透骨草、桂枝、艾叶等中药，组成糖痛外洗方散寒除湿、温经止痛，主治肢体凉、痛等症;鸡血藤、海风藤、威灵仙等中药，组成糖痹外洗方舒筋活血、除湿通络，主治肢体麻、痿等症。

3典型病例

患者王某，女，65岁，2017年5月2日以“间断口渴乏力10年，加重伴四肢麻木7个月”为主诉。10年前患者因出现口渴乏力就医，诊为“2型糖尿病”，口服二甲双胍片，症状缓解，3年前改用门冬胰岛素30皮下注射及二甲双胍片口服，近7个月口渴乏力症状加重伴四肢麻木，今日就诊我院门诊，现症见：口渴乏力，四肢麻木，双足时痛多呈刺痛，入夜尤甚，纳可，夜寐欠安，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉细涩。中医诊断：消渴痹证，气虚血瘀证。治法：补气活血，化瘀通痹。方药：糖痹康加减，黄芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、当归15 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根15 g、鸡血藤30 g、牛膝15 g、丹参20 g、炙甘草10 g、酸枣仁30 g、夜交藤25 g ，7付，日1付，水煎服。鸡血藤25 g、海风藤25 g、钩藤25 g、络石藤25 g、桃仁20 g、红花20 g、威灵仙20 g、木瓜20 g、桑枝20 g、桂枝20 g， 7付，日1付，水煎熏洗。二诊：口渴乏力及四肢麻木减轻，双足时痛，夜间疼痛减轻，夜寐欠安好转，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。中药汤剂上方加桑枝30 g、杜仲15 g，14付，日1付，水煎服。继上方14付中药熏洗。三诊：口渴乏力及四肢麻木症状明显好转，双足无疼痛，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉细。停中药熏洗，中药汤剂上方去酸枣仁、夜交藤、葛根，间断应用2个月余，以上症状均缓解，生活质量提高。

按：《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”说明气虚血瘀则脉络涩滞不畅，引发消渴痹证。该患消渴病史10载，病程日久耗气伤阴，加之饮食不节，损伤脾胃，气津生化乏源，气虚故乏力，津亏不能上承于舌故口渴;病久气虚推动血脉无力，气血运行不畅，血脉瘀滞，肢体失养，故肢体麻痛;舌质淡暗，脉细涩为气虚血瘀之证。故以补气活血，化瘀通痹为治则。口服方中首选黄芪大补元气，气旺血行，瘀血易散为君;当归、赤芍、鸡血藤等活血化瘀为臣;桂枝益气通脉，气旺血行，肌肤麻木得除;白芍与桂枝相伍调和营卫;葛根生津止渴、滋润筋脉;酸枣仁伍夜交藤，养心安神;炙甘草调和诸药，引诸药达于四肢脉络止疼痛。二诊时患者四肢麻木未见明显好转，遂加入桑枝、杜仲，诚如《药品化义》中提出桂枝“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”，桑枝横行四肢，通络止痛，两者同用，引药上行温经通络，专治上肢麻痛者;《神农本草经》中亦提到杜仲“主治腰膝痛”，杜仲补肝肾、强筋骨，牛膝逐瘀通络，引血下行，两者共用，既补肝肾，又引药下行达下肢病位，专治下肢麻痛者。两对对药，引药归经，直达病所，以达最大疗效。

4结语

近年来，DM的患病率随着人们生活水平的改善及饮食结构的改变呈逐年递增趋势，给社会带来很大的负担[14]。DPN是DM主要的慢性并发症之一，也是DM患者致残的主要原因，其发病率与病程密切相关[15-16]。本病严重影响了患者的生存质量，人们逐渐重视本病。西医治疗DPN仍在不断探索阶段，而中医中药治疗本病，日益受到人们的关注和认可。中医从辨证论治、中成药制剂研发、中药注射液、针灸、中药熏洗等领域，不断探索及实践，总结了大量中医药治疗DPN的宝贵经验[17- 20]。张玉琴教授认为气虚血瘀是DPN基本病机。益气活血、化瘀通络为基本治则，辨病和辨证相结合综合分析，辨证论治，并配合中药熏洗，临床疗效满意，值得临床推广应用。当然，融合中西医之长，中西结合疗效会更加显著。

[参考文献]

[1]Goncalves NP，Vaegter CB，Andersen H，et al.Schwann cell interactionswith axons and microvessels indiabetic neuropathy[J].Nat Rev Neurol，2017，13（3）：135-147.

[2]方朝晖，吴以岭，赵进东.糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016年版）[J].中医杂志，2017，58（7）：625-630.

[3]Jose Marin-Penalver J，Martin-Timon I，Sevillano-Collantes C，et al.Update on the treatment of type 2 diabetes mellitus[J].World J Diabetes，2016，7（17）：354-395.

[4]胡智，朱哲宇，李勇，等.糖尿病周围神经病变发病机制及治疗研究进展[J].人民军医，2017，60（4）：409-411.

[5]王雷，陈晓雯.糖尿病周围神经病变的中医研究进展[J].黑龙江中医药，2012，18（4）：60-61.

[6]庞国明，闫镛，朱璞，等.糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J].中华中医药杂志，2010，25（2）：260-264.

[7]苗桂珍，梁秀珍，王亚红.补气活血法治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2003，23（11）：826-828.

[8]程红卫，秦艳.胡筱娟主任医师治疗消渴病痹病的经验总结[J].现代中西医结合杂志，2017，26（33）：3747-3749.

[9]胡月，刘怀珍，刘妙珠，等.加减黄芪桂枝五物汤治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变临床观察[J].中医药临床杂志，2018，30（1）：105-108.

[10]朗宁，余杰，文俊.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变82例临床观察[J].中國实用神经疾病杂志，2015， 18（20）：14-16.

[11]刘长青.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病神经病变40例临床观察[J].天津中医药，2016，33（9）：536-537.

[12]鲁铭，李少英，章莉.中药沐足治疗护理糖尿病周围神经病变[J].湖北中医杂志.2009，31（3）：44-45.

[13]张磊.中药熏洗联合西药治疗糖尿病周围神经病变疗效的系统评价[J].护理学报.2015，22（12）：36-43.

[14]何宏涛.丹参注射液联合甲钴胺治疗糖尿病神经病变疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（22）：5062-5063.

[15]李莉，王旭.糖尿病周围神经病变的中医药治疗研究[J].吉林中医药，2011，31（4）：310-312.

[16]孙海青.磁圆梅针循经叩刺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].山西中医学院学报，2012，13（5）：55.

[17]梁丽芳，卜晓宏，吴桂清，等.益气通络方联合格列齐特治疗2型糖尿病性周围神经病变的临床观察[J].中医药信息，2016，33（4）：87-89.

[18]张宏颖，苏海玉，王永锟，等.尼莫地平联合芪明颗粒治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察[J].中医药信息，2016，33（6）：97-100.

[19]李崖雪，闫建华，王丰，等.针刺六经原穴（阴经输穴）治疗糖尿病周围神经病变患者的临床疗效观[J].中医药学报，2015，43（5）：24-26.

[20]赵丽，何辉.当归四逆汤联合中药足浴对糖尿病周围神经病变的效果研究[J].中医药学报，2015，43（3）：118-120.

（收稿日期：2018-08-13  本文编辑：许俊琴）