刘珍

摘要：子宫内膜的容受性抑制是辅助生育技术方面的研究热点。既往采用检测雌激素、孕激素以及部分已知与子宫内膜容受性相关因子来评价，但是这类检测方式有创且耗时长，评价IVF-ET结局价值有限。彩色多普勒能量图是一种高敏感度的彩色超声，可高质量的实现器官组织血流灌注的彩色显像。本次研究在分析子宫内膜容受性的基础上，对彩色多普勒能量图检测子宫内膜血流评价IVF-ET结局的相关研究进行综述，旨在为IVF-ET结局的改善提供一定参考。

关键词：彩色多普勒能量图;子宫内膜;IVF-ET

中图分类号：R714.8                                   文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.017

文章编号：1006-1959（2019）03-0052-03

Abstract：The endurance inhibition of the endometrium is a research hotspot in assisted reproductive technology. Previously， estrogen， progesterone， and some factors known to be associated with endometrial receptivity were evaluated， but this type of detection was invasive and time consuming， and the value of IVF-ET outcome was limited. The color Doppler energy map is a high-sensitivity color ultrasound that can achieve high-quality color imaging of organ tissue blood perfusion. Based on the analysis of endometrial receptivity， this study reviewed the related studies on the evaluation of IVF-ET outcome in endometrial blood flow by color Doppler energy image， aiming to provide a certain improvement for IVF-ET outcome.

Key words：Color Doppler energy map;Endometrium;IVF-ET

自1978年IVF-ET技術的诞生，目前临床上针对不孕症患者开展包括促排、采卵等多项技术，体外受精、胚胎培养等技术也有了非常大的进展，但是目前临床妊娠结局仍然无法达到理想目标。这与子宫内膜容受性的下降有很大关联。在黄体中期，子宫内膜有一段非常短的时间内容许胚胎植入，这种特性被称为子宫内膜的容受性，越来越多的研究发现子宫内膜容受性与IVF-ET结局有显著相关性[1]。通过超声手段检测子宫内膜血流可有效预测子宫内膜容受性。本文重点研究彩色多普勒能量图检测子宫内膜血流评价IVF-ET结局的效果，旨在为IVF-ET结局的改善提供一定参考。

1 子宫内膜血流与妊娠的相关性

现有相关研究显示，妊娠早期子宫蜕膜雌激素、胚胎胎盘面雌激素受体介导新生血管的形成是早期胚胎着床的必要前提[2]。对于种植窗期的子宫内膜其血流情况与胚胎着床之间有着十分紧密的关系[3]。正常情况下，一个女性的子宫其血流灌注量会因生理期的变化而出现一个比较稳定的周期性变化。这种变化在彩色多普勒超声的检查下，有着十分明显的特征，即显示率可达100%，这可以侧面反映出一个女性是否有着良好的子宫血供[4]。在彩色多普勒下可清晰显示其分布与走形[5]。通过进行超声图像，可以发现子宫血管呈现出彩色血流束。如果一个女性因疾病影响导致子宫动脉阻力增高，则代表子宫血流出现影响，这种变化的存在会在很大程度上影响到子宫容受性，进而影响到胚胎着床[6]。通过评价子宫内膜的容受性对于评价IVF-ET结局有重要意义。

2 子宫内膜血流的既往检测方式

既往临床上主要采取组织病理学检查，另外就是进行雌激素等实验室检查，将其作为进行IVF-ET结局评价的参考[7]。临床还有研究显示通过对一些已知的与子宫内膜容受性相关的因子进行检查来进行IVF-ET结局的评价[8]。但是这类检查属于有创性操作，在接受检查的阶段需要放弃妊娠，属于滞后性检查，这种检查方式对于已经妊娠的女性而言想要进行容受性评估基本无临床意义。而超声这种影像学检测方式，目前临床上应用已经十分广泛，而且技术已经十分成熟，加上超声可重复性以及预测性特征，在该方面有广泛应用。

3 超声技术用于子宫内膜血流的检测

超声技术包括经阴道超声、经腹超声，其中对于子宫内膜厚度预计形态的检测，目前以经阴道超声为主。但是利用超声技术预测IVF-ET结局方面在临床上仍然存在较大争议。目前并没有一个统一的标准以及统一的测量时机。临床有研究发现注射HCG可诱导子宫动脉阻抗升高达48 h[9]。而子宫内膜容受性和胚胎质量是关系到胚胎着床的两个关键因素。对于超声技术不断更新、不断发展的当下，特别是三维超声在临床产科中的应用，使得对子宫内膜容受性的研究进入到一个全新的高度。利用三维超声，可以对子宫内膜厚度、形态、子宫内膜容积、子宫内膜间质血流等等实现综合评价，甚至还能够对子宫内膜层收缩的影响进行评价。面对这种情况，目前临床上更加倾向于采用彩色多普勒能量图进行监测。

子宫动脉或者内膜下血管会因为血流状态的改变导致子宫血流灌注的改变。以往大多数是利用多普勒超声进行评价[10]。随着彩色多普勒能量图在临床的应用，可有效评估子宫内膜容受性。

4 彩色多普勒能量图检测子宫内膜血流评价IVF-ET结局

4.1子宫内膜厚度、形态与IVF-ET结局相关性  现有研究认为，在围排卵期阶段子宫内膜厚度低于某值时几乎无妊娠可能[11]。有研究认为子宫内膜厚度在9～11 mm是最佳范围[12]。而子宫内膜的形态与IVF-ET结局之间是否有相关性临床上也有不同意见。国外有研究认为子宫内膜形态与IVF-ET结局有关，但是也有认为子宫内膜的厚度、形态对于预测子宫内膜容受性没有太大意义，这种研究结果的提出可能是受到个体病因和治疗方案不同的影响[13]。子宫内膜只有达到一定厚度才适合胚胎着床。正常的月经周期，卵泡不断生长，体内雌激素水平上升，子宫内膜上皮等都出现增生性变化，子宫内膜厚度不断增加。而黄体期，子宫内膜会增厚，出现分泌反应，因分泌期内膜需要在增生期内膜的基础上发展，如果增生期子宫内膜发育不良，必定会影响到内膜的容受性，影响妊娠结局。对于超声检查子宫内膜形态，可以分为增生期、三线征、分泌期，利用彩色多普勒能量图可了解形态变化以及内膜厚度。实际上行，子宫内膜的厚度对胚胎的着床十分重要。但是也有相关研究认为对于局限于某一时间点的子宫内膜厚度对于妊娠的预测价值并不明显，而是应该关注到整个超排卵周期中的子宫内膜厚度情况，只有这种情况才能够更好的预测妊娠结局。

4.2子宫内膜动脉血流与IVF-ET结局相关性  在彩色多普勒能量图的呈现下，其血流分为内膜下血流、内膜及肌层。子宫内膜下的血流血管是营养整个子宫内膜的关键，通过彩色多普勒能量图可以发现了解内膜下血流的血流指数可对子宫内膜容受性有良好了解。而内膜下血流以及内膜基底层并不会因生理期的改变而出现。如果子宫动脉及内膜下血流的这种平衡被打破就会导致子宫内膜的容受性下降，影响到IVF-ET结局。

有研究使用搏动指数（PI）间接评估子宫内膜容受性[14]。但是也有临床研究认为单纯应用子宫动脉PI预测子宫内膜容受性有一定缺陷[15]。国外有研究纳入PET周期患者于移植日分析内膜下血流参数，结果发现PI血流指数无明显差异[16]。有研究提示阻力指数（RI）值会伴随子宫动脉灌注量的增加而减小，不孕患者因服用激素类药物可能会导致子宫动脉血流参数的变化与子宫内膜容受性的关系之间仍不明确[17]。血流速度是影响子宫内膜容受性的一项因素，目前临床也会使用子宫动脉及内膜下血流RI值进行子宫内膜容受性的预测。有研究显示高RI可能会通过增加血管阻力降低子宫血流灌注量[18]。

一个健康女性其子宫动脉、内膜下血流会因雌激素发生变化而变化，收缩期峰值流速/舒张期末流速（S/D）值得下降，提示子宫血流灌注量增加。而黄体期阶段因孕激素作用导致S/D值下降，这对于胚胎着床有一定积极意义。采用三维超声可以较容易的定位测定区域和测定血流的速率，一般是在取卵日、胚胎移植时进行测定，其中较高的血流指数一般提示妊娠结局不良。

4.3子宫内膜血流状态与IVF-ET结局相关性  血流速度是影响子宫内膜容受性的一项因素[19]。而影响血流动力学的因素包括遗传、地理环境、精神状态、食盐摄入量。考虑到胚胎种植在子宫内膜，子宫内膜的血流是否可在一定程度上代表其容受性。临床有研究显示，在子宫肌层与子宫内膜之间有一个特殊的结合区域，而该区域与子宫内膜容受性有重要作用[20]。国外有研究显示，在ET当天监测到子宫内膜血流者其妊娠率、种植率分别为47.8%、24.25%，而没有检测到血流者仅为7.5%及3.5%[21]。国内有相关研究同样认为子宫内膜内存在学留着其有良好的妊娠率及胚胎种植率，提示子宫内膜内血流分布与胚胎能否在子宫内种植及继续发育有密切相关性[22]。在彩色多普勒超声检查下，子宫肌层内的血流色彩呈现出分布均匀的星点状，在月经期、卵泡早期、黄体晚期均呈现出稀疏星点状。卵巢刺激周期子宫内膜穿支血运丰富的患者其妊娠率和种植率均较高，特别是丰富的子宫内膜血流。对于肥胖患者因容易合并高雄激素血症、胰岛素抵抗等内分泌失调症状，其不孕的几率也较高，如果能够降低体重从而降低胰岛素分泌的刺激，促使内分泌代谢恢复正常，也能够增加子宫内膜血运。从超声检查结果可以发现，血流的相对速度可以通过反射回声的频移从而了解子宫内膜血流参数情况。利用多普勒超声，通过分析阻力指数、波动指数、收缩期峰值流速/平均流速三个参数，可了解子宫内膜血运情况。

5 总结

对于不孕患者而言，IVF-ET是一项重要的辅助生育技术。子宫内膜的厚度会随着女性激素水平的改变而发生周期性改变，在卵泡期主要是受到雌激素影响，该阶段子宫内膜增厚。受到雌孕激素的作用，内膜厚度会进一步增加。但是单一以内膜厚度或类型作为指标预测IVF-ET结局并不准确，而是需要对子宫内膜有一个动态观测。彩色多普勒能量圖能够直观的显示子宫内膜血流，对血流的性质和流速有直观显示。比起既往采用的检测手段而言，利用彩色多普勒能量图检测子宫内膜无创、可重复，虽然目前并没有统一且公认的可预测子宫内膜容受性的超声指标，但是借助彩色多普勒能量图的优势对子宫内膜的厚度、形态、动脉血流、血流进行检测，通过评价子宫内膜从而为预测IVF-ET结局有一定临床价值。这一点也提示想要改善IVF-ET结局，可以从改善子宫动脉及内膜下血流的灌注量方面提高IVF-ET的妊娠率，这对于提高IVF-ET妊娠率及种植率不仅有显著临床价值，同样还具有潜在临床应用前景。

参考文献：

[1]Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Breast disease：clinical application of US elastography of diagnosis[J].Radiology，2006，239（2）：341-350.

[2]Vadym M，Goncharenko VA，Beniuk OV，et al.Predictive diagnosis of endometrial hyperplasia and personalized therapeutic strategy in women of fertile age[J].The EPMA Journal，2013，4（1）：24.

[3]龙俊，冉素真，杨正春.经阴道超声对子宫内膜增生症与子宫内膜癌的鉴别诊断价值[J].重庆医学，2014，26（19）：2426-2427，2431.

[4]孙鲲，李春伶，刘卫星，等.宫腔粘连患者子宫内膜容积及血流参数的变化[J].中国超声医学杂志，2013，29（6）：543-546.

[5]Pítia Cárita Borges，Rogério Dias，Rogério Bonassi Machado，et al.Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy as predictors of endometrial polyps in postmenopause[J].Women's Health，2015，11（1）：29-33.

[6]李芳，黄德益，余力，等.子宫内膜癌与子宫内膜息肉经阴道彩色多普勒超声显像特征对比研究[J].中国性科学，2015，24（3）：32-34.

[7]贾丛丛，周玮，周璐.经阴道超声联合彩色多普勒能量图应用于子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤诊断分析[J].中国现代医生，2016，54（8）：113-116，169.

[8]刘艳婷.经阴道超声及彩色多普勒能量图对子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉诊断对照分析[J].河北医学，2015，21（7）：1145-1147.

[9]张催兰，郑程成，韦春芳，等.仿生物电刺激对促进人工流产术后子宫内膜修复的效果观察[J].广西医学，2018，40（18）：2220-2222.

[10]张茜，周尉玺，夏洪波.超声评估子宫内膜容受性对不孕症促排卵治疗妊娠率的预测价值[J].现代仪器与医疗，2018，24（4）：13-15.

[11]Khaled Ahmed，Abdel Aziz，Elsetohy Ahmed H，et al.Routine office hysteroscopy prior to ICSI vs.ICSI alone in patients with normal transvaginal ultrasound：A randomized controlled trial[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2015，29（1）：193-199.

[12]许健.二、三维超声联合对子宫内膜容受性的评估[J].影像研究与医学应用，2018，2（14）：103-104.

[13]Zollner U.Sonographic measurement of endometrium thickness as a predictive value for pregnancy through IVF[J].Ultraschall Med，2002，23（4）：256-259.

[14]杨丹，杨洋，姚秀芬.超声技术对子宫内膜容受性与复发性流产患者妊娠结局的相关性研究[J].西藏医药，2018，39（4）：30-32.

[15]王迪.彩色多普勒超声在子宫内膜息肉、内膜癌中鉴别诊断价值[J].中外女性健康研究，2018（13）：183-184.

[16]陈丽敏，蒋春林，梁颖，等.应用超声观察加减归脾汤对稽留流产术后子宫内膜修复的影响[J].赣南医学院学报，2018，38（4）：331-333.

[17]刘鸽，赵萍.未破裂卵泡黄素化综合征患者卵泡与子宫内膜发育同步性的三维能量多普勒超声评价[J].广东医学，2018，39（17）：2579-2583.

[18]Cil AP.Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosal fibroids：A preliminary observational study in women with known intracavitary lesions[J].Ultrasound in Obstetrics Gynecology，2010，35（2）：233-237.

[19]Ates S，Sevket O，Sudolmus S，et al.The value of transvaginal sonography in detecting endometrial pathologies in postmenopausal women with or without bleeding[J].Minerva Ginecologica，2014，66（4）：335-340.

[20]舒芊，覃惠萍，陳苑，等.神经肌肉电刺激对人工流产术后子宫内膜厚度及血流的影响研究[J].现代中西医结合杂志，2018，27（29）：3206-3208，3306.

[21]王薇，袁月，杨婷，等.人绒毛膜促性腺激素改善反复种植失败患者冻融周期子宫内膜厚度及血流的研究[J].中华生殖与避孕杂志，2018，38（10）：837-841.

[22]李天刚，聂芳，王艺璇，等.三维能量多普勒超声对子宫内膜癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2018，20（10）：675-678.

收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-12-5

编辑/成森