陈明亮，朱宇

（遂宁市中心医院 肝胆外科，四川 遂宁 629000）

0 引言

在临床治疗中胆总管结石患者最直接最有效的治疗手段为腹腔镜胆道手术。但在以前的治疗方案中胆总管结石患者一旦复发就不能对其再次进行手术治疗，这主要是由于患者在经过开腹手术治疗后腹腔会发生较为严重的脏器粘连，此时如果患者胆管结石复发则不适于再次进行腹腔镜胆道手术，因此对于复发患者医护人员必须采用开腹手术来进行治疗[1]。但随着医疗技术的改进以及临床经验的积累，医护人员逐渐解决了脏器粘连的问题，因此在现在的临床治疗中当患者胆总管结石复发时医院为患者选择的治疗方案时还会考虑再次进行腹腔镜胆管手术。为对腹腔镜再次胆道手术的疗效及安全性进行评价与探讨，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2018年6月这四年来在我院接受治疗的有过腹腔手术治疗史的胆总管结石患者共计48例，经分析，此48例患者均需再次进行手术治疗，随机分为两组，治疗组男14例，女10例，年龄39-69岁，平均（47.1±3.2）岁。对照组男13例，女11例，年龄41-70岁，平均（45.2±2.5）岁。经比较两组患者的各项体征参数未有显著差异，而且各病例均排除了恶性肿瘤、神经系统疾病已经较为严重的心血管系统疾病。各患者及家属均签订了知情同意书，医院伦理委员会对此项研究进行了审核与批准。

1.2 治疗方法

（1）手术方案：对于两组患者我院采取不同的手术治疗方案，其中对于治疗组患者我愿采用腹腔镜胆管手术进行治疗，具体操作包括：①麻醉，采用气管插管法为患者实施麻醉。②建立人工气腹，在患者的脐上缘或下缘出切一个10 mm切口，然后运用Veress气腹针进行穿刺，当穿刺成功后向腹腔内持续注入CO2气体形成使腹腔内形成人工气腹。③取石，利用腹腔镜探查腹腔内的粘连状况，若出现粘连则要以钝性手法分开粘连部位，找到结石的胆管，将胆管前壁切开，置入腹腔镜，在开口处将结石用取石钳取出，将胆管彻底冲洗干净，保证胆管通畅。对于对照组实施开腹治疗，具体操作为以患者原有手术位置作为参考选择合适的手术入路，切开胆总管进行胆道镜探查并进行T管引流术，使用取石钳进行取石，清洗，保证胆管通畅，进行一期缝合。

（2）术后护理：①手术结束后为防止发生炎症反应，要及时为患者实施抗生素抗炎治疗。②实时监测两组患者的胆汁颜色及状态，若出现突发情况需立即处理。③30天后为患者进行T管造影若未出现胆管结石以及狭窄即可去除T管。

1.3 观察指标

比较分析两组患者的治疗效果，主要包括手术时间，出血量，消化功能恢复时间，住院时间。以及两组患者出现发热，昏厥，便秘，呕吐等不良反应症状的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究中所有数据采用数学统计软件SPSS 19.4进行分析数据采用平均值±标准差的方式进行表示，两组之间使用t检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

（1）两组患者的治疗效果比较治疗组患者的手术时间、出血量、恢复时间、住院时间明显低于对照组，如表1所示。

表1 两组患者的治疗情况比较（±s）

表1 两组患者的治疗情况比较（±s）

组别 手术时间（min）手术过程中出血量（mL）消化系统恢复时间（h） 住院时间（d）治疗组（n=24） 115.2±2.3 70.6±3.5 24.3±3.2 8.9±1.4对照组（n=24） 130.1±6.2 126.5±4.1 46.7±5.1 17.6±3.9

（2）两组患者术后不良反应比较经统计两组患者在术后均出现了不良反应及并发症，但是腹腔镜胆管手术治疗组患者的不良反应发病率要明显低于对照组患者。其中在腹腔镜治疗组中出现发热症状的患者有2人，占总数的8.3%，对照组中出现发热症状的患者有6人，占总数的25%。腹腔镜治疗组出现昏厥的人数为3人，占总数的12.5%，对照组中出现发热症状的患者有4人，占总数的16.7%。腹腔镜治疗组出现便秘的人数为2人，占总数的8.3%，对照组中出现便秘症状的患者有5人，占总数的20.8%。腹腔镜治疗组中出现呕吐症状的患者有1人，占总数的4.16%，而对照组中出现发热症状的患者有2人，占总数的8.3%，如表2所示。

表2 两组患者的不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

对于胆总管结石患者，在腹腔镜未出现以前临床上一般是通过开腹手术来为患者取石疏通胆管。但是由于开腹手术创口较大，导致术后患者面临着较高的感染风险，而且开腹手术在实施过程中患者失血较多，在取石过程中各消化器官往往会收到一定的损伤，患者的康复周期较长，胃肠道功能恢复较为缓慢，患者在康复过程中会比较痛苦，因此在临床上急需一种替代方法[2]。随着腹腔镜的出现，医护工作者发现利用腹腔镜来实施手术有着创口小、康复快的优点。这是由于腹腔镜胆管手术在进行时不需要大面积的切开腹部皮肤，不用暴露内脏器官，在手术结束后也无需进行缝合，节省了大量的时间，极大的减少了患者的痛苦[3]。更为重要的是由于手术的切口小和进行手术的时间较短患者在手术过程中出血量也相对较低，而且由于对内脏器官的刺激较小，患者的胃肠道功能在短时间内便会恢复，这样便极大提高了患者的术后生活质量，因此在临床上对于胆管结石患者医院优先为其选择腹腔镜胆管手术进行治疗。

但是在以往的病例中腹腔镜胆道手术也有着一定的弊端，其中最为明显的就是胆管结石患者一旦复发就不能再为患者使用腹腔镜手术法来进行治疗。这主要是由于在初次进行治疗时由于手术的刺激患者的腹腔脏器会发生粘连，此时腹腔镜由于手术操作界面狭小很难将脏器粘连部位分离，因此难以找到病灶实施手术，所以在二次手术时还是要采用开腹取石[4]。但随着医疗设备的进一步完善以及主刀医师临床经验的积累，目前来讲对于胆管结石复发的患者再次利用腹腔镜来进行治疗在临床上的条件已经达到，对于上次手术造成的内脏粘连，在手术过程中通过构建人工气腹来扩大手术空间，然后用钝性手法将粘连的系膜以及脏器分开，然后找到胆管位置，切开结石部位，这样减少了患者的体能消耗，降低了手术难度，可以达到开腹取石的治疗效果还能规避开腹之后患者恢复缓慢，出血量多，生活质量底下的缺点[5]。因此为胆总管结石患者进行二次腹腔镜手术在现代医学中是完全行得通的医疗手段，但是由于二次腹腔镜手术的操作难度较大，对仪器设备的要求较高因此在为患者进行治疗时主刀医师必须时临床经验最为丰富的医生，并在手术前根据患者的病情进行充分的风险评估和方法论证，在手术中必须根据患者的病情特点辨证施治，既要严格遵循操作手法又必须根据患者脏器状况灵活进行手术，这样才能保证此方法的治疗效果。

综上所述，目前为胆总管结石患者再次进行腹腔镜手术治疗具有手术时间短、出血少、患者恢复快的优点，值得在临床上进行推广。