苏更生

青海省西宁市第二人民医院(810003)

腹腔镜辅助下阴式子宫全切术是治疗子宫良性疾病的重要手段，但术中患者仍会产生剧烈疼痛和牵拉反射，不利于手术进行[1]。临床对该术式中应采取何种麻醉措施尚未达成统一定论[2]。全身麻醉在外科手术中较为常用，但苏醒时间延迟和术后镇痛效果不佳；而硬膜外麻醉起效快、效果好，但对患者呼吸功能产生抑制作用，高碳酸血症等相关并发症发生风险较高，且腹膜反射及气腹刺激膈神经等可导致患者无法完整耐受手术[3-4]。因此，临床将研究重点转向复合麻醉。本研究对全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜辅助下阴式子宫全切术中血流动力学及血清纤溶功能影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2016年9月本院收治的子宫良性疾病患者72例。纳入标准：①均接受腹腔镜辅助下阴式子宫全切术治疗；②美国麻醉医师协会分级(ASA)分级为Ι～Ⅱ级；③知晓本研究麻醉方案签署同意书。排除标准：①并发自身免疫性病变；②并发肾肝心等重要脏器功能障碍；③并发凝血功能障碍或纳入研究前1周内采用止血、抗纤溶及抗凝药物；④并发严重心脑血管病变。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 麻醉方法

随机数字表分组，术中均将气腹压维持于12 mm Hg，术前禁食8～10 h，术前0.5 h肌内注射0.5 mg阿托品及0.1～0.2 mg苯巴比妥，进入手术室后开放静脉通路，并静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg；常规监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(Sp O2)、心电图、血压等。①对照组：采取静吸复合全麻，静脉注射0.1～0.2 mg/kg维库溴铵、1.2 mg/kg丙泊酚、0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑麻醉诱导；下颌松弛后置入喉罩，实施机械通气，通气频率12～15次/min、氧流量2 L/min、潮气量8～10 ml/kg、呼吸比1：2、PETCO2维持36～42 mm-Hg；常规吸入七氟醚维持麻醉，并持续输注0.5～2.0μg/kg芬太尼至术毕，同时间断静脉注射维库溴铵确保肌肉松弛。②观察组：采取全麻复合硬膜外麻醉，麻醉前0.5 h静脉注射乳酸钠林格液250～300 ml，L2～3间隙实施硬膜外复合麻醉，麻醉平面维持于T6平面，60 min后追加3～5 ml罗哌卡因(2%)，固定麻醉平面后实施全身诱导，措施同对照组；术后经硬膜外导管注射罗哌卡因10 ml实施镇痛，撤出硬膜外导管。

1.3 观察指标

①麻醉维持药物用量；②麻醉恢复效果；③麻醉前(T1)、麻醉5 min(T2)、拔管后(T3)两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)；④不同时间段(T1、T2、T3)患者静脉血清酶联免疫吸附法检测组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和D-二聚体(D-D)，上海酶联生物科技有限公司生产试剂盒；⑤不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况比较

对照组年龄(47.3±10.3)岁(36～58)岁；疾病类型为子宫内膜不典型增生2例，功能失调性子宫出血6例，子宫腺疾病6例，子宫肌瘤22例；体质量(56.4±8.4)kg(45～67)kg；ASA分级Ι级24例，Ⅱ级12例。观察组年龄(46.9±9.8)岁(34～59)岁；疾病类型为子宫内膜不典型增生3例，功能失调性子宫出血7例，子宫腺疾病4例，子宫肌瘤22例；体质量(58.0±8.2)kg(44～69)kg；ASA分级Ι级22例，Ⅱ级14例。两组比较无差异(P＞0.05)。

2.2 两组麻醉维持药物用量比较

观察组丙泊酚(135.1±40.4 mg)、维库溴铵(12.2±1.7 mg)用量少于对照组(410.3±39.3 mg、15.1±1.8 mg)(均P＝0.000)。

2.3 两组麻醉恢复效果比较

观察组苏醒时间、气管导管撤管时间、恢复自主呼吸时间均少于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.4 两组不同时间段血流动力学指标比较

T1时期两组HR、MAP比较无差异(P＞0.05)；T2、T3时期两组HR、MAP均较T1时期增高，但观察组低于对照组(均P＜0.05)。见表2。

表1 两组麻醉恢复效果比较(min，±s)

表1 两组麻醉恢复效果比较(min，±s)

组别 苏醒时间 气管导管撤管时间恢复自主呼吸时间观 察 组 10.5±2.6 7.1±1.5 3.5±0.7对 照 组 16.7±2.4 10.4±1.5 5.5±1.2 t 10.323 9.216 8.736 P 0.000 0.000 0.000

表2 两组不同时间段血流动力学指标比较(±s)

表2 两组不同时间段血流动力学指标比较(±s)

组别 T1 HR(次/min) MAP(mmHg)T2 HR(次/min) MAP(mmHg)T3 HR(次/min) MAP(mmHg)观 察 组 70.04±10.11 92.27±10.04 72.36±10.51 95.46±11.27 74.30±11.15 96.03±10.14对 照 组 69.89±9.82 93.00±9.68 86.22±10.20 118.25±12.40 100.34±12.61 119.45±12.08 t 0.064 0.314 5.678 8.161 9.282 8.910 P 0.949 0.754 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 两组不同时间段纤溶功能指标水平比较

两组血清t-PA、PAI-1、D-D水平T1时期无差异(P＞0.05)，T2、T3时期均较T1时期增高，但观察组低于对照组(均P＜0.05)。见表3。

表3 两组不同时间段纤溶功能指标水平比较(μg/L，±s)

表3 两组不同时间段纤溶功能指标水平比较(μg/L，±s)

组别 T1 t-PA PAI-1 D-D T2 t-PA PAI-1 D-D T3 t-PA PAI-1 D-D观 察 组 8.32±1.01 19.67±1.34 128.27±27.68 10.26±1.80 20.53±2.08 131.10±22.71 15.72±1.83 26.38±3.01 155.27±26.37对 照 组 8.67±1.21 20.02±2.02 129.15±27.23 12.32±2.05 31.17±3.14 152.47±24.33 22.78±3.13 41.46±4.74 188.36±34.21 t 1.332 0.866 0.136 4.531 16.950 3.853 11.683 16.114 4.597 P 0.187 0.389 0.892 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 两组不良反应发生率比较

观察组心动过速率、呕吐恶心率、躁动率低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

子宫良性疾病多需接受手术治疗[5]。腹腔镜辅助下阴式子宫全切术为临床治疗手段，但术中建立二氧化碳气腹可能影响患者的循环及呼吸功能，甚至可引发高碳酸血症等应激反应。陈锋等[6]指出，围术期应激反应可导致血液高凝状态，引发纤溶系统亢进，影响凝血功能，增加出血与血栓形成的风险。因此，麻醉方案实施腹腔镜辅助下阴式子宫全切术成为当前研究焦点。全身麻醉及硬膜外麻醉均为临床常用麻醉方式。但有研究表明，单纯采用全身麻醉实施手术，机体仍存在交感神经-肾上腺髓质轴反应，易造成肾上腺素－交感肾上腺髓质兴奋，增加儿茶酚胺形成量，并加快心率，增高血压，手术风险较高[7-8]。同时，手术用时长，肌松药物和全麻药物可延长术后苏醒时间，拔管后低氧血症、呕吐恶心等。而单纯采用硬膜外麻醉则会因二氧化碳气腹影响患者循环及呼吸系统，头低足高位体位要求可致使患者出现呼吸困难等不良反应，影响手术顺利进行[9]。全麻复合硬膜外麻醉在子宫良性疾病外科治疗中的应用价值得到重视。

本研究中观察组麻醉恢复效果、维持麻醉药物用量、术中血流动力学状态均优于对照组，表明全麻复合硬膜外麻醉下实施腹腔镜辅助下阴式子宫全切术，可减少麻醉药物用量，维持术中血流动力学状态，术后苏醒较快。主要是因为子宫与其固定组织均受自主神经支配，联合全麻及硬膜外麻醉可有效阻断子宫固定组织与周边组织神经支配，实现子宫无痛松弛。同时，全麻复合硬膜外麻醉可有效抑制交感－肾上腺髓质传出神经冲动，减少去甲肾上腺素及肾上腺素分泌量[10-11]。Ghodki P S等[12]研究证实，全麻复合硬膜外麻醉还可抑制伤害性刺激引起的下丘脑垂体-肾上腺髓质轴兴奋，减少皮质醇生成量，确保术中血流动力学及循环功能稳定，且能在一定程度上减少心肌耗氧量，改善心脏血流分布。而多项研究表明，手术刺激和组织损伤所致全身应激反应可增加血浆凝血因子含量，减少内源性凝血抑制物，导致血小板活性提升，致使患者血液呈高凝状态[13-14]。同时，手术侵袭操作会引起组织缺氧缺血及损伤，释放大量组织因子，且可能对血细胞造成损坏，引发原发性纤溶亢进。

目前，临床用于评估纤溶功能的指标主要包括t-PA、PAI-1、D-D，其中D-D属纤溶亢进标志性产物，t-PA、PAI-1属应激反应及内皮损伤等对下游内皮细胞产生刺激性作用后生成的纤溶系统活性物质，PAI-1为t-PA生理性抑制剂，而t-PA含量过高和纤溶亢进关系密切，且其表达水平越高，则弥散性血管内凝血、微血栓形成等发生风险越高[15]。本研究中，不同时间段观察组t-PA、PAI-1、D-D增高幅度均小于对照组，表明全麻复合硬膜外麻醉可减轻对机体的创伤，对纤溶功能产生一定保护作用，有利于降低出血及血栓等并发症发生风险。此外不良反应发生率低于对照组，提示该复合麻醉方案不会增加不良反应发生风险，安全性较好。

综上所述，子宫良性疾病患者行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术中采用全麻复合硬膜外麻醉可有效减少麻醉药物用量，麻醉恢复效果好，术中血流动力学较稳定，对患者纤溶功能影响较小，不良反应发生率低。但本研究未进行随访，该麻醉方案对患者预后效果的影响仍需进一步探究。