相 前,李 缨,宣 琪,钱红娟,黄 芸,任晓艺,吴 琼

(首都医科大学宣武医院营养科,北京 100053;*通讯作者,E-mail:Liyingf@126.com)

脓毒症是机体由于感染微生物,释放炎症介质引起全身炎症反应的疾病,可导致组织低灌注和器官功能衰竭,病死率较高,是临床工作中常见的危重症,快速识别和评估脓毒症程度对于治疗至关重要。在脓毒症发展过程中,炎症反应起到关键作用,急性时相蛋白(acute phase protein,APP)发生明显变化,C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、前白蛋白(prealbumin,PA)均属于APPs。CRP是日常工作中常用的判断感染严重程度及控制情况的实验室检测项目,在机体感染后迅速升高。PA是肝脏产生的糖蛋白,其水平变化可反映肝脏功能、营养情况及感染等状态。许多研究表明,脓毒症患者CRP升高、PA降低,而少有研究两者比值对于脓毒症预后的评估价值。因此,本研究通过调查脓毒症患者入院时血清CRP、PA、CRP/PA,了解三者对脓毒症预后的评估价值,寻找早期判断患者预后情况的有效指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性队列研究,收集首都医科大学宣武医院2017-05～2018-04收治的脓毒症住院患者。入选标准:所有新入院诊断为脓毒症的患者。脓毒症诊断标准为[1]:存在感染证据,且感染后序贯器官衰竭评分(SOFA)评分快速增加≥2分。排除标准:①治疗过程中病人要求自动出院及放弃治疗者;②白细胞减少、粒细胞缺乏、免疫缺陷疾病、长期服用激素和免疫抑制剂患者;③病历资料不完整。此次研究共纳入患者65例,其中男性36例,女性29例,年龄(67.06±16.51)岁。根据患者住院期间转归情况分为生存组和死亡组,病死率为32.3%。生存组患者44例,年龄为(63.82±16.84)岁,死亡组患者21例,年龄为(73.86±13.80)岁,两组年龄比较存在统计学意义(P=0.021)。本研究符合医学伦理学标准。

1.2 研究方法

患者诊断为脓毒症后,记录患者入院基本情况,包括基本信息、基础疾病、生命体征、主要诊断、入院24 h内的外周血清TP、ALB、PA、CRP、PCT、CRP/PA,同时完善急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)、转归情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 生存组与死亡组PA、CRP、PCT、CRP/PA、APACHEⅡ评分、SOFA评分的差异

PA在生存组明显高于死亡组,差异有统计学意义(P<0.05)。炎症指标CRP、PCT在两组间差异无统计学意义,而CRP/PA比值生存组小于死亡组,差异存在统计学意义(P<0.05)。同时,死亡组的APACHEⅡ评分和SOFA评分高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

组别PA(mg/L)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)CRP/PAAPACHEⅡ评分(分)SOFA评分(分)生存组114.73±59.41138.91±87.99 5.37(1.195-57.01)1.72±1.3812.00±4.717.93±6.88死亡组70.67±35.53183.09±122.3726.68(2.21-98.62) 3.67±3.6321.86±8.2711.48±4.71 t/Z3.1341.414-1.3572.306-6.121-2.130 P0.0030.1680.1750.0310.0000.037

2.2 PA、CRP、PCT、CRP/PA与APACHEⅡ、SOFA评分关系

应用Pearson检验进行PA、CRP、PCT、CRP/PA与APACHEⅡ、SOFA评分的相关性分析。结果显示与APACHEⅡ存在相关的指标为CRP、CRP/PA,二者与APACHEⅡ为弱相关,P值均<0.05,差异有统计学意义(见表2,3)。

PA与SOFA存在相关性,为弱相关(P<0.05),差异有统计学意义。

2.3 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA评估预后的ROC曲线

ROC曲线显示，CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA对患者的预后均存在预测价值,其中APACHEⅡ的AUC最大,其敏感度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)均大于SOFA、CRP/PA对预后的评估价值(见表4,图1)。

表2脓毒症患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA与APACHEⅡ评分的相关性分析

Table2CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandAPACHEⅡscoreinsepsispatients

因素rPPA-0.2350.060CRP0.3080.024PCT0.1610.244CRP/PA0.3970.003

表3脓毒症患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA与SOFA评分的相关性分析

Table3CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandSOFAscoreinsepsispatients

表4APACHEⅡ评分、SOFA评分、CRP/PA对死亡的评估价值

Table4ValueofAPACHEⅡscore,SOFAscoreandCRP/PAforevaluatingdeath

变量AUC95%CI界值敏感度(%)特异度(%)PPV(%)NPV(%)APACHEⅡ0.8930.812-0.97513.590.076.585.775.0SOFA0.6940.550-0.8398.5080.067.676.272.7CRP/PA0.6690.521-0.8171.30680.050.076.251.3

APACHEⅡ评分、SOFA评分、血清CRP/PA预测脓毒症预后的ROC曲线,AUC分别为0.893,0.694,0.669图1 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA对评估预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of CRP/PA, APACHEⅡ and SOFA for prognosis

3 讨论

脓毒症是临床上较为严重的疾病,其发病率约0.3%,病死率约25.0%[2],此次研究中,脓毒症的病死率为32.3%,与以往报道相近,提示了脓毒症对临床诊治工作存在很大挑战。有研究[3]显示随着年龄的升高,脓毒症病死率逐渐增加,我们研究发现死亡组患者的年龄明显高于生存组,因此,对于老年患者出现脓毒症时,需高度关注病情变化情况。PA是反应营养相关的指标,此次研究可见,死亡组患者的营养相关指标低于生存组,提示营养不良患者,其住院期间死亡的风险升高,需加强营养干预,同时需加强药物治疗措施,积极改善预后。

APPs[4]是指在应激状态下机体内血清浓度变化的蛋白,血清浓度升高或降低25%的蛋白分别称为正性急性时相蛋白、负性急性时相蛋白。本研究中的CRP属于正性时相蛋白,PA属于负性时相蛋白。脓毒症时,机体炎症反应增加,APPs变化明显。

CRP是由肝脏合成的蛋白,机体处于感染状态时,CRP的升高早于体温、外周血白细胞计数,CRP在感染2 h升高,感染一旦控制,CRP水平迅速下降。在脓毒症的发展过程中,炎症反应增强,CRP增加,其改变是反映感染极为敏感的指标。李丽华等[5]研究CRP与APACHEⅡ评分有相关性,本研究结果与此相同,随着脓毒症严重程度增加,患者CRP水平明显升高。

PA的水平与机体炎症反应消耗和短期内营养摄入情况、肝脏合成速度有关[6]。PA是由肝脏合成的甲状腺激素载体蛋白,其半衰期仅为12 h,当机体热量不足或蛋白丢失后,PA即迅速下降。当机体患脓毒症时,肝脏功能受影响,合成PA速度降低,同时消耗增加,造成血清PA水平降低。多个文献[7,8]提到脓毒症患儿早期死亡组出现明显PA下降和CRP升高,是判断预后的重要指标。

研究[9]表明CRP、PA分别与脓毒症的病情严重程度呈正相关、负相关,联合动态观察CRP及PA,对判断病情严重程度及预后有一定的价值。本研究中,CRP、CRP/PA与APACHEⅡ评分存在弱相关,PA与SOFA评分存在弱相关,同样证实了CRP、PA、CRP/PA与疾病严重程度存在相关性。匡智明[10]应用CRP与PA的比值,评估其对脓毒症患者早期预后有一定价值,其水平与APACHEⅡ评分呈正相关。Pinilla等[11]研究发现CRP/PA是评估重症患者严重程度的简单经济的方式。国内研究[12]CRP/PA预测脓毒症预后的截断值为2.4,此时死亡风险极高。我们此次应用ROC曲线,得出预测脓毒症死亡预后的CRP/PA截断值为1.306,比张丽利等[12]的研究结果截断值小,需要进一步大规模试验研究CRP/PA比值预测脓毒症患者死亡的情况,确定合适截断值判断预后。

对脓毒症的研究发现APACHEⅡ评分与预后存在独立相关[13]。研究[14]显示APACHEⅡ对脓毒症预后评分的ROC曲线截断值为22分,我们此次得出数值为13.5分,考虑与样本量有关,仍需要进一步研究明确APACHEⅡ对预后的截断值。我们应用ROC曲线,判断出SOFA对预后的预测同样有价值,对预后的判断截断值为8.5。相较SOFA、CRP/PA对预后的预测价值,APACHEⅡ的价值最高,与临床上推广危重症患者常规应用APACHEⅡ吻合,而应用ROC曲线进行SOFA、CRP/PA预测脓毒症预后的AUC值位于0.5-0.7,预测效果有较低的准确性,考虑此次研究样本量较小,仍需进一步扩大样本量探讨其对预测预后的真实价值。考虑CRP/PA评价便捷,因此有望作为快速评价脓毒症预后的指标。

综上,CRP/PA评价脓毒症患者预后简单便捷,有望作为初步快速评估患者预后的指标,协助临床医师在短的时间内给出合理的治疗方案。但是,由于此次研究样本量较少,且与以往研究并非完全一致,因此仍需进一步扩大样本量,确定APACHEⅡ、CRP/PA对脓毒症预后的预测比值。