王 霞 郭 奕 杨永静

胸腔积液是呼吸内科常见病，当积液量多时需要放胸腔留置管排液治疗。中心静脉导管留置胸腔闭式引流具有操作简单、安全、损伤小等优点，近几年来已广泛应用于临床。采用中心静脉导管引流胸腔积液具有以下优点：只需1次穿刺，避免反复穿刺造成的胸膜多处损伤、出血、胸膜反应、气胸等，减轻了患者的痛苦，也减轻了医务人员的劳动强度；中心静脉导管弹性好，柔软度好与组织相容性好，对局部的刺激小，患者舒适度好；长期持续引流可动态观察积液的消失情况，因管腔小可以控制引流速度，避免过多，过快引流而引起复张性肺水肿的发生；通过留置导管方便胸腔注药及胸腔冲流治疗，且方便留取标本。但由于导管质软、管腔细，易弯曲的特点，在引流过程中同时也会出现感染、堵管、引流管滑脱等并发症，造成非预期拔管而增加患者的痛苦，重新置管增加患者的经济负担等问题，本文对中心静脉导管引流胸腔积液常见的并发症的预防进行了分析。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2016年1月至2017年12月收治的胸腔闭式引流，采用接抗返流引流袋且排除胸腔感染的患者215例。其中男164例，女51例，年龄23～70岁，平均年龄为(45±7.5)岁，结核性胸腔积液60例，癌性胸腔积液45例，自发性液气胸80例，外伤闭合性血气胸30例。随机分为A、B、C、D4组，A组58例，B组56例，C组52例，D组49例。A组为每天更换引流袋，B组为每3 d更换，C组为每周更换，D组为使用超过1周不更换直至拔管，各组患者在性别、年龄、病情等方面比较无显著性差异，具有可比性，对引流袋内胸腔积液、胸腔闭式引流管前端2 cm进行细菌培养。

二、改良固定法

将胸腔导管固定方法进行改进，先用10×12 cm的透明敷贴对导管进行固定，再采用3M弹力胶布，剪一长 7.5 cm宽 5 cm，从中间(3小格)各剪两个小口，输液头皮针剪掉针头，从中间两小口处穿出，胶布贴于皮肤上，将剪掉针头的输液头皮管穿过中心静脉导管两个缝线小孔再采用系带的方法作双重固定，见图1。此方法操作简单、经济、方便，在本组215例患者的应用中有效地防止了非计划性拔管的发生率，胸腔非计划性拔管率为零。

图1 改良后导管固定方法

三、统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件包对数据进行处理，对各组病例分布情况、引流袋中引流液细菌培养阳性率比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结 果

215例患者的胸腔积液及胸腔闭式引流管前端2 cm同时进行细菌培养，结果209例无细菌生长，A组检出细菌7例，B组检出细菌4例，A组7例为金黄色葡萄球菌，与引流袋内胸腔积液一致，B组4例为表皮葡萄球菌、肺炎链球菌，与引流袋内胸腔积液不一致，引流袋内胸腔积液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌，见表1。各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

引流袋的更换时间与引流袋的细菌定植无直接相关性。胸腔积液细菌培养与引流袋内引流液的细菌培养结果4例一致，2例不一致。其余10例引流袋内引流液有细菌生长，而胸腔积液和胸腔引流管前端2 cm均无细菌生长，提示延长引流袋的更换时间并没有增加胸腔感染的危险性，见表2。更换引流袋时，破坏了引流系统的密闭性，增加了感染的机会，频繁地更换引流袋也增加了患者的住院费用、心理负担以及护理工作量。因此我科在临床上采用不常规更换直至拔管的方法无1例发生感染。

表1 各组病例分布情况

表2 各组患者引流袋内胸腔积液培养结果

讨论

置管后感染多因置管操作、更换贴膜时无菌操作不严格，胸腔注射或更换引流装置时密闭系统破坏、未及时更换敷贴及引流液倒流有关。置管后应24 h更换贴膜，以后每周更换贴膜1次，保持置管周围皮肤的清洁、干燥；如出汗多，局部潮湿、有污染应随时更换。更换贴膜时，消毒穿刺点周围皮肤要大于敷贴面积，每天观察局部穿刺点有无红、肿、痛及分泌物等，若有上述情况应加强换药的频率，局部可使用百多邦或新型抗菌敷料来治疗局部感染；对于长期留置需胸腔冲洗或注药的采用输液三通接头连接接引流袋的方法可有效地防止密闭系统的破坏，且此方法操作方便，能有效地防止感染发生；关于引流期间于引流袋的更换，查阅相关文献，没有统一标准。有研究认为任何破坏引流系统密闭性的操作都可能引起细菌生长，会增加感染的机会，所以不推荐频繁更换。经实验证明采用不常规更换直至拔管的方法无1例发生感染。

引流管堵塞的常见原因：①胸腔积液多为渗出液，含有血细胞、蛋白质、纤维蛋白及组织或细菌释放的凝固酶易造成引流不畅及堵塞；②中心静脉导管易扭曲，折压；③患者对引流管引流期间的注意事项不了解未做好深呼吸，勤翻身等运动促进引流的措施。护理上应加强巡视，检查导管是否受压及扭曲；间断性挤压引流管，每隔2～3 h一次；教会患者置管后采取合适的体位如半卧位，及深呼吸，床上变换体位等锻炼方法促进引流液的排出。发生堵塞可给予125 μ/ml的肝素钠溶液5 ml封管或给予尿激酶10万单位加生理盐水3 ml脉冲式注入导管内30 min将导管内容物溶解后抽出，上述方法能有效地防止堵管的发生。

引流管脱出的原因多因管道置入长度偏短，管道固定不牢，渗液过多导致敷贴松脱，患者活动过程中牵拉等有关。有研究显示，防止导管脱落的最好方法是患者及家属对导管的自我防护。此外，在床头悬挂防脱管标识，及时向患者及家属讲解持续置管的目的、留置导管对于治疗的重要性及防止管道脱出需要配合的注意事项也很重要。应教会患者更换体位时动作要慢，幅度不要过大，下床活动时可采用安全别针将引流袋别于腰下，妥善固定导管。传统的固定方法采用3M大敷贴对导管进行U形固定，再用胶布进行固定。查阅相关文献国外非计划性拔管(unplanned extubation, UEX)的发生率在10%左右，范围在2.8%～20.6%；国内UEX的发生率在3.6%～15.5%。我科对固定方法进行改进后UEX的发生率为零。

中心静脉置管在胸腔积液引流中应用广泛，如何有效的防止并发症的发生，对患者进行置管后规范的健康教育尤为重要，包括发放健康健育手册，观看视频等方式教会患者基本自我护理及防风险意识可有效地防止导管脱出及堵塞等并发症的发生；对医护人员进行导管维护的培训，所有操作做到同质化，能有效的防止导管感染的发生。

随着医疗技术的快迅发展，实践证明科学有效的临床护理干预，能够有效的降低中心静脉导管引流胸腔积液并发症的发生率，缩短患者的住院时间，提高患者对临床护理工作的满意度，节约治疗费用，上所述护理措施在临床上有一定的推广价值。