朱广阔 郑林鹏 杨 峤 王洲飞 许子寒 孙建国 陈正堂

支气管肺癌是世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1-2]，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占到所有肺癌类型的80%～85%[3]，尽管化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗等治疗手段日益完善，但肺癌患者5年生存率仍不尽人如意[4]。基于数个临床试验研究[5-8]，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR- TKI)已被推荐为EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的一线标准治疗，与以铂类为基础的化疗相比，EGFR- TKI可明显延长EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的无进展生存时间、总生存时间，提高疾病客观缓解率。肿瘤的发生与机体免疫功能异常相关[9]，临床中我们发现相当部分肿瘤患者初诊时细胞免疫功能受损。有基础研究发现，厄洛替尼可以在体内外实验中抑制T淋巴细胞的增殖和分化[10]，这意味着以厄洛替尼为代表的EGFR-TKI分子靶向治疗药物较传统化疗药物在为EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者带来明显生存获益的同时，也可能进一步损害肺癌患者的细胞免疫功能。

胸腺肽α1(Thymosin α1)作为一种小分子免疫增强剂，是由28个氨基酸组成的注射用小分子多肽类免疫制剂。其具有能够促进T淋巴细胞的增殖、分化和成熟，激活自然杀伤细胞、巨噬细胞、树突状细胞，增加白细胞介素2(interleukin-2, IL-2)、干扰素γ(interferon-γ, IFN-γ)等细胞因子分泌，增加肿瘤细胞表面MHC-Ⅰ类分子的表达等功效，除广泛用于抗感染、免疫缺陷疾病外，目前还应用于肿瘤患者的辅助治疗中[11-12]。此外其联合化疗或者放疗后，不但可以延长肿瘤患者的生存时间，还可以降低化疗[13]、放疗的毒副反应[14]，提高患者的免疫力。 近年研究显示，胸腺肽α1能在体内外直接抑制肺癌细胞的增殖，诱导肿瘤细胞凋亡[15]，类似现象也存在于黑色素瘤及其他多种肿瘤细胞[16]。

基于以上研究，EGFR-TKI和胸腺肽α1均显示出良好的抗肿瘤的功效，虽然已有部分肿瘤患者联合使用EGFR-TKI和胸腺肽α1，但是胸腺肽α1能否改善EGFR-TKI对晚期EGFR敏感突变NSCLC患者外周血T淋巴细胞亚群的抑制仍不明确。因此，我们回顾性分析了EGFR敏感突变晚期NSCLC患者接受EGFR-TKI单药，以及接受EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化。该项研究已获得陆军军医大学大学新桥医院伦理委员会的批准(2018-302-01)。

资料与方法

一、一般资料

按照纳入和排除标准，将我院2008年5月至2018年8月间收治的携带EGFR敏感突变(19号外显子缺失和21号外显子L858R基因突变)的NSCLC患者共计35例，按照治疗方式分为单药治疗组和联合用药治疗组。单药治疗组患者接受EGFR-TKI单药治疗，联合用药治疗组患者接受EGFR-TKI加胸腺肽α1治疗。采集两组患者接受EGFR-TKI单药治疗前1月至疾病进展前外周血T淋巴细胞亚群(CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞)数据。

二、纳入标准和排除标准

1. 纳入标准： ①经病理组织学和/或细胞学检查确诊为NSCLC(TNM分期ⅢB或Ⅳ)的患者且基因检测具有EGFR敏感突变；②接受EGFR-TKI(厄罗替尼、吉非替尼、埃克替尼)治疗时间至少3月；③EGFR-TKI治疗起始至疾病进展前使用胸腺肽α1至少8支(1.6 mg/支)；

2. 排除标准： ①患者缺少EGFR-TKI治疗前1月、EGFR-TKI单药治疗后或EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗后外周血T淋巴细胞亚群(CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞)数据；②EGFR-TKI中断治疗时间超过1月。

三、研究方法

1. 主要观察目标： 患者接受EGFR-TKI治疗前、EGFR-TKI单药治疗后或EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗后外周血CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量的变化。

2. 数据采集： 查阅符合入选标准患者的门诊和住院病历，采集患者接受EGFR-TKI和胸腺肽α1使用情况，以及患者外周血T淋巴细胞亚群数据。EGFR-TKI 单药治疗后T细胞亚群数据定义为：患者接受EGFR-TKI 单药治疗后至疾病进展或联合胸腺肽α1治疗前历次外周血T淋巴细胞亚群中CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量的平均水平。EGFR-TKI 联合胸腺肽α1治疗后外周血T淋巴细胞亚群数据定义为：患者接受EGFR-TKI 单药治疗后至疾病进展前历次外周血T淋巴细胞亚群中CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量的平均水平。但除外患者化疗或放疗后1月内的外周血T淋巴细胞亚群数据。

四、统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析，采用配对t检验分析患者用药前后外周血T淋巴细胞亚群中细胞(CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞)数量的改变情况，使用GraphPad软件(5.0)制图，P<0.05为具有统计学意义。

结 果

一、两组患者接受治疗前后外周血T淋巴细胞亚群变化

35例NSCLC患者，其中具有完整T淋巴细胞亚群数据的EGFR-TKI单药治疗患者27例(单药治疗组)；具有完整T淋巴细胞亚群数据的EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗EGFR敏感突变NSCLC患者8例(联合用药治疗组)。单药治疗组患者接受EGFR-TKI治疗后CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量较接受EGFR-TKI治疗前降低，见图1，且具有显著差异(P<0.05)。联合用药治疗组患者接受EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗后CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量较接受EGFR-TKI单药治疗前稍降低，见图2，但无统计学差异(P>0.05)。

二、EGFR敏感突变NSNCL患者接受EGFR-TKI治疗前、EGFR-TKI治疗后、EGFR-TKI治疗联合胸腺肽α1后三阶段外周血T淋巴细胞亚群变化

8例联合用药治疗组患者中，具有EGFR-TKI单药治疗前、EGFR-TKI单药治疗后，EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗后完整外周血者T淋巴细胞亚群数据的患者有3例。患者T淋巴细胞亚群中CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量在接受EGFR-TKI单药治疗后呈下降趋势，联合胸腺肽α1治疗后CD4+T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞，CD3+T淋巴细胞数量较联合之前增多，见图3。

讨论

随着国家逐渐将第一代EGFR-TKI小分子靶向治疗药物纳入城镇医保范围内，接受EGFR-TKI治疗的EGFR敏感突变NSCLC患者越来越多，但EGFR-TKI靶向治疗是把双刃剑，在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤机体的细胞免疫功能。临床工作中发现，部分接受EGFR-TKI治疗的肺癌患者至疾病进展时，其外周血T淋巴细胞亚群各细胞数量较接受EGFR-TKI治疗后明显降低，这将显著降低这些患者疾病进展后进一步接受放化疗，甚至第三代EGFR-TKI的治疗效果。本文结果发现，EGFR-TKI联合胸腺肽α1或许可以缓解EGFR-TKI对EGFR敏感突变NSCLC患者外周血T淋巴细胞亚群的抑制，这为新的EGFR-TKI联合治疗策略提供了临床数据支持。

图1 27例EGFR敏感突变NSNCL患者接受EGFR-TKI治疗前后外周血T淋巴细胞亚群变化

图2 8例EGFR敏感突变NSNCL患者接受EGFR-TKI治疗前与EGFR-TKI治疗联合胸腺肽α1后外周血T淋巴细胞亚群变化

图3 3例EGFR敏感突变NSNCL患者接受EGFR-TKI治疗前、EGFR-TKI治疗后、EGFR-TKI治疗联合胸腺肽α1后三阶段外周血T淋巴细胞亚群变化

然而，胸腺肽α1缓解EGFR-TKI对EGFR敏感突变NSCLC患者外周血T淋巴细胞亚群抑制的机制尚不明确，可能与以下信号通路有关：Raf/MEK/ERK信号通路在调控肿瘤细胞增殖的过程中起着重要作用[17]，同时也是维持T淋巴细胞有丝分裂、分泌细胞因子等功能不可缺少的[18]。EGFR-TKI在通过抑制Raf/MEK/ERK信号通路抑制肿瘤细胞增殖[19]的同时，也抑制T细胞的增殖、分化和细胞因子的分泌[10]，而胸腺肽α1能够直接刺激CD34+干细胞向CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞分化[20]。除此之外， 胸腺肽α1可通过TLR9依赖性信号通路激活树突状细胞[21]，树突状细胞分泌的IL-12是初始T淋巴细胞分化为CD4+T淋巴细胞不可或缺的刺激因子[22]。活化的CD4+T淋巴细胞分泌IL-2等细胞因子进一步促进CD8+T淋巴细胞的增值活化。胸腺肽α1最终通过何种机制缓解EGFR-TKI对EGFR敏感突变NSCLC患者外周血T淋巴细胞亚群的抑制，将是我们课题组下步的研究工作。

本文尚存在一些不足，首先，EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗的患者病例数较少，具有用药前后完整T淋巴细胞亚群数据信息的患者只有8例。其次，部分联合用药患者治疗的同时又联合放射治疗，可能对患者EGFR-TKI联合胸腺肽α1治疗过程中T淋巴细胞亚群数据会造成一定影响。总之，胸腺肽α1一定程度上可以缓解EGFR-TKI对EGFR突变NSCLC患者外周血T淋巴细胞亚群的抑制，有可能为临床提供新的EGFR-TKI联合治疗模式。