★ 张桥保

(南昌监狱医院 南昌 330100)

近半个世纪以来，由于多种因素的影响，男性精子质量、数量出现了极度滑坡。研究对比显示，在过去的50年里，男性精子数量几乎减少了一半。而且精子质量也在逐年下滑，畸形、劣质精子的比例不断增加，其活力、穿透力、至孕率都在下降；2/3的男性不育，是由于精子数量少、质量差所导致。随着我国人口的老龄化与生育二胎政策的实施，防治不孕不育，责任重大，意义深远。

中医学认为：精液异常不育，有少精、弱精、精液不液化等10种病症，病因复杂；以肾虚为本，兼有湿热或淤血，是其病变核心；补肾养精为其基本治法，贯穿于治疗的全过程；而清热利湿和化淤通络为其重要的辅助治法，三者视病情有机结合，扶正袪邪，邪去正安，精以得养。据此，笔者在导师魏稼教授及皮持衡等全国知名专家的指教下，立养精四法，同病异治，异病同治精液异常不育，现简介如下，不当之处，敬请指正。

1 滋阴助阳养精法

适用于肾虚不育症。症见：婚后不育，腰膝酸软，性欲低下，遗精早泄，神疲乏力，耳鸣头昏，精液清稀，或过于稠粘不液化，精子数少，活动力弱。偏阳虚者，兼见面色晄白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。偏阴虚者，兼见手足心热，烦渴失眠，舌红苔少，脉细数等症。

1.1 六味五子补肾，平调阴阳 不育症属中医学“子嗣”范畴。其病因虽多，但肾虚为本。肾藏精，主生殖发育，寓元阴元阳。肾阴又叫“元阴”“真阴”，是人体阴液的根本，对各脏腑组织起着滋养作用。肾阳又叫“元阳”“真阳”，是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦生化作用。精子的生成发育依赖于肾阴的滋养和肾阳的温煦，有无生育能力，完全取决于真阴真阳的盛衰。若肾之阴阳不足，使精子失其所养，则生化无源，活力无权，导致精液异常。故滋肾阴，助肾阳，乃为养精基本大法。余常用六味地黄汤与五子衍宗丸为补肾基础方，平调阴阳。偏肾阳虚者，配枸杞子、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等温肾壮阳；偏阴虚者，伍何首乌、女贞子、旱莲草、麦冬等滋肾养阴；并用鹿角胶、龟胶等血肉有情之品以阴阳互补。意在使肾精依赖于阳气的温煦而活力不衰，依赖于阴液的滋养而源泉不竭，从而提高精子的数量与质量。

1.2 火不生土，宜脾肾互补 偏肾阳虚者，由于命门火衰，则火不生土，往往脾阳也虚。对此，应在温补肾阳之同时，用砂仁、黄芪、党参、白术等振奋脾阳，助健运消化之力，使水谷之精微源源不断培育和充养先天之精，后天促先天，阳气之康复指日可待。少精症或弱精症伴有肾病、胃病等，往往脾肾阳虚。运用脾肾互补法，可有效提高精子的活力与数量。

1.3 肝肾阴虚，宜精血互生 偏肾阴虚者，由于肝肾同源，肾阴亏损，精不养血，则肝血也虚。对此，在滋养肾阴的同时，用当归、白芍、阿胶等养血，肝血得养，肾精得充，精血互生，阴液则源泉不竭。临床中，少精症伴有乙肝病史，或长期手淫，或有高血压等病，常见肝肾阴虚，运用精血互生之法，可收事半功倍之效。

1.4 肺肾阴虚，宜金水相生 偏肾阴虚者，既要重视精血互生，也要注意金水相生。肺为金，乃肾之母，肾为水，乃肺之子。若肺阴不足，精气不能输布于肾，导致肾阴亏损，出现遗精盗汗，腰膝酸软等。而肾阴不足，虚火上炎，肺阴被灼，出现干咳无痰，或痰中带血等。少精症伴有肺部疾病的患者，常出现此等病症。运用金水相生之法，用六味滋肾阴，生脉散益肺阴，母子互养，相得益彰。

2 消热利湿养精法

适用于下焦湿热不育症。症见：婚后不育，尿频尿急、尿黄、尿痛，腰膝酸软，性欲低下或早泄遗精等，舌苔黄腻，舌质暗红，脉弦细数。精液检查多呈精液不液化，而且，白细胞或脓细胞多，精子活动力低，畸形精子多。并多有生殖系炎症反复感染病史。

本症多由喜食辛辣肥甘、烟酒，或房室过劳、手淫频繁等因素，导致湿热蕴结下焦，扰乱精室，使精液异常。治当以清利湿热为主，少佐补肾。根据患者临床症状与精液检查情况，以知柏地黄丸为基础方，灵活化裁。

2.1 湿热严重者，增清热解毒之力 尿频、尿急，排尿灼热严重，精液中白细胞、脓细胞多者，加蛇舌草、蒲公英、败酱草、车前子等，以增清热解毒之力，有利炎症之消退。

2.2 湿热兼有肾虚者，佐益肾强精 早泄、遗精、失眠，且精液不液化，畸形精子偏多，则增女贞子、旱莲草、丹参等，加重生地、知母、黄柏、山茱萸用量，滋阴降火，益肾养精。

3 行气化瘀养精法

适用于输精管不完全性梗阻，或精索静脉曲张Ⅱ°以上不育者。二者皆由瘀滞阻塞精道，精无以出致少精，甚至无精。

3.1 输精管梗阻 往往由炎症引发或加重，故须活血化瘀与清热消炎并施。常用少腹逐瘀汤与仙方活命饮加减。

3.2 精索静脉曲张 与厥阴肝脉密切相关，此应活血化瘀同疏肝理气并用。常用少腹逐瘀汤与桔核丸加减。此乃二者同中有异。

4 减肥降脂养精法

适用于肥胖血脂高的精液异常不育者。症见：形体肥胖，腹膨，体重血脂严重超标，中度以上脂肪肝，或伴有高血压或糖尿病，而且精子数量或质量下滑至不能生育。多属积热壅滞，气郁血瘀，治宜化积清热，理气活血。常用自拟减肥降脂养精方(荷叶15g、大黄10g后下、黄芩15g、蒲公英30g、葛根30g、女贞子30g、旱莲草30g、丹参30g、山楂15g、莪术10g、炒决明子30g、制首乌30g、泽泻15g、桑椹子30g)，据证加减。

4.1 脂肪肝伴有肝功能异常者 加茵陈、败酱草、田基黄等清热护肝。

4.2 血压偏高者 则加龟板、龙骨、牡蛎等育阴潜阳。

4.3 血糖升高者 宜加生地、天花粉、地骨皮等凉血养阴。

5 典型病例

5.1 病例1 鲁某，男，23岁，东乡县工人，2015年9月15日初诊。主拆：婚后3年不育，其妻妇检无异常。症见：13岁患肾炎，虽经治愈，但劳累则腰痛，尤结婚性生活后腰痛日益加重，且腰冷如冰；伴腹痛腹胀纳少便溏，神疲乏力。面色苍白，形寒肢冷，舌苔薄白，脉沉细。

检查：生殖器，睾丸大小正常，精液分析提示：呈灰白色，量1.5mL，酸碱度7，精子密度9×106/mL，精子活率36%(其中a级快速前向运动18%，b级慢速前向运动10%，c级非前向运动8%，d级极慢或不动64%)，液化时间：30min完全液化。诊断为少精症及弱精症。

辨证为脾肾阳虚，治宜补肾健脾，方选香砂六君加减：砂仁9g，党参15g，白术12g，茯苓15g，淫羊霍20g，巴戟天12g，覆盆子15g，厚朴10g，苍术10g，桂枝6g，黄芪15g，补骨脂10g，制首乌15g，麦芽30g。每日1剂，水煎服，共15剂。

2015年9月30日二诊，患者诉服上方后，腹胀腹痛消失，大便成形，饮食增加，精神好转。后天脾胃功能康复，原方去厚朴，苍术，加菟丝子15g，枸杞子15g，鹿角胶10g，龟胶5g，每日1剂，水煎服，共30剂。

2015年11月3日三诊，患者诉畏寒腰痛明显减轻，精液分析复查：精液量2.5mL，精子密度13×106/mL，精子活率55%(其中a级18%、b级22%、c级15%)。患者经过1个半月的治疗，脾运化之力增强，肾生精之功显现，仍宗脾肾互补之旨，以六味五子加减：砂仁6g，熟地15g，淮山15g，山茱萸12g，淫羊藿20g，枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，杜仲12g，巴戟天12g，韭菜子15g，沙苑子15g，当归12g，黄芪15g，太子参15g，白术15g，茯苓12g，鹿胶10g，龟胶10g。每日1剂，水煎服，共30剂。

2016年1月26日，其父来昌看病，告其媳妇已怀孕。

按语：初诊患者先天肾阳虚弱，命门火衰导致脾阳不足，运化水谷之力下降，故有腹胀腹痛便溏纳差；后天水谷之精微不能充养先天之精，肾气更加衰弱，失温煦之职，则腰冷如冰。因此，先要强脾健运，以后天促先天。二诊脾胃功能康复，则加强益肾生精之力，以龟鹿二仙胶与枸杞子、菟丝子填精补髓，精液量、精子数、精子活力得以提高。三诊延续脾肾互补之旨，用砂仁、参、芪、术、苓益脾，五子、六味、龟、鹿等补肾，精血生，气血足，故能孕育。

5.2 病例2 张某，男，30岁，已婚3年，其妻身健，妇检正常，因不育在北京等不孕不育医院治疗半年余，疗效不佳，经人介绍于2015年3月10日前来初诊。症见：腰膝酸软，早泄，尿频尿急，尤夜尿频繁，以致失眠，少喝水或劳动强度大，则尿黄如茶，且灼热痛，大便时干时溏，舌苔黄腻，舌质暗红，脉滑数。精液分析提示：精液中白细胞多，精液不液化，精子活力：22%(a：10%、b：12%)，精子密度20×106/mL。诊断：精液不液化合并弱精症。

辨证为肾阴虚夹有湿热，治宜滋肾阴，清湿热。前期以清热利湿为主，兼滋阴降火，拟方：蒲公英30g，败酱草20g，薏仁米30g，茯苓20g，泽泻20g，生地15g，丹皮15g，知母10g，黄柏6g，女贞子15g，旱莲草15g，丹参15g，车前子15g，淮牛膝15g。每日1剂，水煎服，共20剂。

2015年4月1日二诊：患者诉服上药后，尿频尿急灼热感明显减轻，夜尿仍频，劳累则尿黄伴不适感，早泄腰酸略有改善，舌苔薄黄，舌质红，脉细数。此乃湿热大势已去，仍有余邪，阴虚为主，宜滋肾养阴为主，兼利湿清热，改方：生地30g，茯苓20g，泽泻20g，丹皮10g，淮山30g，山茱萸15g，蒲公英30g，败酱草15g，薏仁米30g，淮牛膝15g，杜仲12g，菟丝子15g，女贞子30g，旱莲草15g，制首乌20g。每日1剂，水煎服，共20剂。

2015年4月26日三诊：患者清液分析复查，精液中无白细胞，精液不完全液化，精子活力：27%(a级12%、b级15%)精子密度25×106/mL。症见：腰酸显著改善，仍有早泄，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。湿热之邪已除，仍阴虚火旺，应加重滋阴降火与助液化之药，精液能液化，则精子活也。更方：生地30g，山茱萸15g，淮山30g，丹皮15g，茯苓10g，泽泻10g，败龟板30g先煎，元参15g，浙贝母15g，丹参15g，桃仁15g，红花9g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，女贞子30g，旱莲草15g，西洋参10g。每日1剂，水煎服，共20剂。

2015年5月20日四诊：患者诉早泄基本消失，精神好转，舌质淡红，脉细数，守方再进20剂。每日1剂，水煎服。

2015年6月20日五诊：患者诉无不适，舌质淡红，苔薄白，脉细数，精液分析复查，精液完全液化，精子密度35×106/mL，精子活力：46%，(a级精子26%、b级精子20%)，仍须提高精子活力，拟方：以六味五子衍宗丸加味。西洋参10g，麦冬15g，五味子10g，熟地15g，淮山15g，山茱萸12g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，枸杞子15g，菟丝子15g，覆盆子15g，桑椹子30g，韭菜子15g，沙苑子15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g。每日1剂，水煎服，共30剂。

2016年喜得贵子

按语：此例患者在京治疗半年多，疗效不佳在于精液不液化未彻底改变，观其方温肾阳之药为主，则肾阴更亏，阴虚火旺，灼伤精液，精液更加粘稠，精子活力更差。吸取其教训，故治疗全过程始终以补肾阴为主，尤重用龟板30g，西洋参10g，肺肾双补，气阴并调，气化之力倍增，并用桃仁、红花、浙贝母等活血化痰之药，以助液化；精液完全液化，则精子活力自然恢复。须注意的是，黄柏、知母不宜重用久用，苦寒之药影响精子活力，而蒲公英、薏仁米清热利湿，又健脾胃，可久服。西洋参与龟板合用，对阴虚火旺者尤为适宜。

5.3 病例3 章某，男，39岁，2016年6月21日初诊。主诉：女孩已9岁，想生二胎，半年多妻不能受孕，妻妇检正常。精液分析提示：精子密度11×106/mL，精子活力35%(a级15%、b级20%)，完全液化，精液量2.5mL。症见：身体肥胖，腹膨如孕妇，体重152斤(身高1.69m)，中重度脂肪肝，胆固醇、甘油三脂均超正常值。心烦，失眠，口干，怕热，动则出汗，尿黄便结，舌质暗红，脉弦数。诊断：⑴少精合并弱精症；⑵肥胖症(高血脂，脂肪肝)。

辨证为积热壅胜，气郁血瘀，治宜化积清热，理气活血。自拟减肥降脂养精方：荷叶15g，大黄10g后下，黄芩15g，蒲公英30g，葛根30g，女贞子30g，旱莲草30g，丹参30g，山楂15g，莪术10g，炒决明子30g，制首乌30g，泽泻15g，桑椹子30g，15剂，每日1剂，水煎服。并嘱患者坚持每天散步、饮食清淡。

2016年7月8日二诊：患者诉大便每日2～3次，量增多，烦燥失眠明显好转；仍口干，怕热，易出汗，舌质红，脉弦数。宗上方加天花粉30g，仙鹤草30g，继服15剂，每日1剂，水煎服。

2016年7月26日三诊：患者诉体重减轻1.5kg，昨日精液分析复查：精子密度14×106/mL，精子活力：49%(a：23%、b：26%)，效不更方，再服30剂。每日1剂，水煎服。

2016年8月25日四诊：患者诉体重减轻3kg，腹部觉得轻松，B超复查：中度脂肪肝。血脂化验：胆固醇、甘油三脂指标均下降，接近正常水平。精液分析复查，精子密度28×106/mL，精子活力：49%(a：26%、b：23%)口干好转，舌质淡红，脉弦数。天气入秋转凉，上方去天花粉、仙鹤草，加韭菜子，沙苑子益肾助阳，提高精子活力，续服30剂，每日1剂，水煎服。

2016年10月12日，患者陪好友前来看诊，喜告其妻已孕。

按语：此例有效，一是患者加强了运动，坚持每天散步1h。二是注重清淡饮食及戒酒，严格控制脂肪的摄入。三是中药对症，荷叶、大黄、丹参、山楂、莪术化浊消积行瘀，尤女贞子、旱莲草、决明子、桑椹子四味重用，不仅可清肝滋阴降火，又能益肾养精；三者紧密结合，消脂肪、降血脂、减体重、祛瘀热、养肾精，故有佳效。

现在“追二胎”的男性，多数已步入中年，尤其还有不少是“老夫少妻”的“老少配”，男方的身体机能必然会有所下降。而且，中年以后的男性，由于工作压力和生活压力都开始增大，再加上环境污染、饮食卫生的影响，相继出现高血脂、脂肪肝、高血压、糖尿病等慢性疾病，同时精子的数量与质量也呈逐年下滑之趋势，以至影响生育。减肥降脂养精法对此类病症有参考借鉴之处。

6 结语

由上可见，养精四法是根据患者的自觉症状及精液分析等理化检查结果，先辨病后辨证，同病异治，异病同治。其中滋阴助阳养精法含补肾阳、滋肾阴、脾肾互补、精血互生、金水相生五法，旨在填精补髓扶正固本；而清热利湿、行气祛淤、减肥降脂三法，意在袪邪治标。标本兼治，扶正不留邪，袪邪不伤正，使邪去正安，精以得养，精子的数量与质量逐步提高，为渴望生儿育女的千家万户送去福音；中华民族则更加繁荣昌盛。