★ 熊立新

(熊立新中医美容诊所 重庆 万州 404000)

痤疮俗称粉刺，是发于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。西医认为其发病与性激素活动有关[1]。从青春期到更年期，女子冲任脉和男子肾精气伴随天癸活动呈生—长—壮—衰的动态过程[2]2，而天癸或为性激素活动的背后动因[3]。冲脉出于气街[4]85，与阳明合于宗筋[2]88，阳明经腑的机能活动，在痤疮发病中具有特殊意义[5]。

1 发病原因

阳明病可由太阳、少阳病转化而来，亦可因外邪直中阳明而致。经曰：“汗出见湿，乃生痤痱。”“高梁之变，足生大丁。”[2]5痤疮与湿有关，湿为土之气，《伤寒杂病论》认为“湿气在内，与脾相搏，发为中满……若流于经络，与热气相乘，则发痈脓”。阳明太阴互为表里、相互影响，讨论阳明证痤疮，需结合湿病和太阴病相关内容。外感风湿病邪，或饮食不洁，思虑过度，损伤脾胃，湿热内蕴，壅滞于阳明经络，蕴结于肌肤毛窍，发为阳明证痤疮。

2 发病特点

2.1 皮损特点 阳明经在头面分布甚广。足阳明经起于鼻额之交，手足阳明经均环绕口唇，经过面颊，交于鼻旁(迎香穴)[4]32。阳明证痤疮，皮损以T区、口周及双侧面颊多见。因阳明经多气多血，疮疡易化腐成脓[6]，故而脓疱常见。囊肿多为痰饮凝聚而成，已殃及其它脏腑经络，单纯阳明证痤疮，囊肿并不多见。

2.2 伴随症状 《伤寒论》曰：“阳明病，胃家实。”阳明病具有身热汗出、但热不寒等症状特点。经曰：“阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干。”[2]62足阳明经气盛有余，则身前发热，消谷善饥，小便黄等[4]32。结合笔者体会，颜面身前发热，皮损遇热加重，为阳明证痤疮发热的主要特点。阳明证多实多热，受病容易热化，故见皮损焮红灼热，身热尿赤等；因阳明燥金属性，受病容易燥化，加之热盛伤津，故见烦渴便秘等；因阳明五行属土，受病容易湿化，故见油脂丰厚，腹胀便黏等。《伤寒论》中说“阳明脉大。”《素问》中说“阳明脉至，浮大而短。[2]35”结合临床来看，阳明证痤疮脉象以滑数多见，燥盛或伤阴则细数。

3 辨证分型

综上，阳明证痤疮具有燥、湿、热的特点。徐宜厚[7]将痤疮体质划分为燥热质和湿热质，值得借鉴。燥热型：皮损丘疹、脓疱多见，或伴身热烦渴，溲赤便干，舌红少津，脉细数。湿热型：皮损脓疱、结节多见，或伴皮肤油腻，腹胀便黏，舌红苔厚，脉滑数。建议枇杷叶丸加减治疗。燥盛或阴虚可酌加生地、丹皮等清热养阴，湿盛可酌加薏苡仁、白术等健脾除湿，毒盛可酌加蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒，瘀滞可酌加丹参、山楂等化瘀活血，正虚可酌加黄芪、桑寄生等扶正以助祛邪。

4 典型案例

张某，女，34岁。2016年7月9日初诊。面部粉刺、丘疹(口周、T区多见)，伴性情急躁，皮肤油腻，溲赤便黏，腰骶坠胀，脐下隐痛，手足多汗，背冷足寒，舌暗红、边尖红，苔黄微厚，脉弦滑寸浮，左关细尺弱，右关尺沉。诊断：痤疮。辨证：阳明证(湿热型)。处方(配方颗粒)：枇杷叶10g，黄芩10g，柴胡6g，薏苡仁15g，丹参10g，白芷6g，甘草3g，白花蛇舌草15g，黄芪10g，桑寄生10g。4剂。隔日1剂，温开水溶解后分2次服用。配合针刺印堂、承浆、地仓、曲池、支沟、合谷，每周2次，共10次。

2016年8月1日二诊：皮损明显好转，少许粉刺丘疹(口周)，余症同前。处方(配方颗粒)：枇杷叶10g，黄芩10g，柴胡6g，白术10g，丹参10g，白芷6g，蒲公英10g，党参10g，桑寄生10g，山楂10g，炙甘草3g，花椒3g。5剂。隔日1剂，温开水溶解后分2次服用。

2016年8月15日三诊：少许粉刺、丘疹(右面颊多见)。前方去柴胡、蒲公英，调理巩固疗效。2017年12月11日随访：痤疮已治愈，无复发。

按：患者面部粉刺、丘疹(口周、T区多见)，符合阳明证痤疮分布特点；因湿热蕴结于上，故见皮肤油腻，溲赤便黏；因湿浊蕴结于下，故见腰骶坠胀，脐下隐痛；因燥热伤阴，肝木抑郁，故见性情急躁，舌边尖红，脉左关细尺弱；因阳明中寒，阳气不达，故见背冷足寒，脉右关尺沉；因“胃中虚冷，水谷不别”(《伤寒论》)，故见手足多汗。遂以枇杷叶丸加减治疗。因胃中有寒，加之湿盛，故去天花粉；加属性辛温之白芷以祛风散寒除湿，入阳明引药归经，消肿排脓；加薏苡仁、白花蛇舌草，以增强清热除湿解毒作用；加柴胡升达木气，合黄芪以促脾之升清；加桑寄生补益肝肾，合黄芪扶正以助祛邪；加丹参养血活血，消脂消痤。本案以阳明证为主，牵及太阴，因脾胃升降失调，导致上热下寒之证。首诊以治标为主。二诊见效后，加强对脾胃的顾护：加花椒以暖胃散寒，以蒲公英10g代白花蛇舌草15g，减小清热之力以免伤及脾胃，以党参、白术代黄芪、薏苡仁，以增强健脾除湿作用，加山楂配合丹参以活血溶脂消痤。

5 结语

痤疮有其自身发病规律。阳明证痤疮，属于具体疾病下的六经辨证，与《伤寒论》中阳明证不能完全等同。笔者体会，阳明证痤疮辨治，应牢牢把握燥、湿、热的特点，需时时顾护脾胃。枇杷叶丸出自《外科正宗》[8]，虽仅枇杷叶、黄芩、天花粉、甘草四味药，却已针对燥、湿、热三个方面，根据临床具体情况，在加减中灵活运用和体现仲景的辨治思想，也不失为经方发挥的良好途径。