刘欢霞,蔡 琳,朱迎春,杨晓静,王 燕,何盛华

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心感染一科 610061)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致的致死性传染病。HIV/AIDS在世界范围内的迅速传播和蔓延已成为一个严重的公共卫生和社会问题[1-2]。截止2016年11月30日,中国疾病预防控制中心报告现存活HIV感染者/AIDS患者659 990例,死亡206 336例[3]。高效抗反转录病毒治疗(HAART)的运用可降低患者HIV相关、非相关疾病发病率和病死率，延长患者生命和改善生活质量，是目前减少HIV传播、治疗艾滋病最有效的方法[4]。2014年替诺福韦(TDF)+拉米夫足(3TC)+依非韦伦(EFV)被推荐作为我国HIV/AIDS患者初始HAART首选方案[5]。但当时相关的研究及报道较少，因此，本研究通过建立前瞻性研究队列，探讨TDF+3TC+EFV作为HIV/AIDS成年患者初始HAART方案的近期疗效，以提供更多的临床证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 建立前瞻性研究队列，纳入300例HIV/AIDS成年患者接受TDF+3TC+EFV初始HAART 48周，所有患者酶联免疫吸附试验检测HIV-1抗体阳性，并经蛋白免疫印迹试验确认。纳入标准：(1)受试者在此之前未接受过任何HAART药物治疗；(2)年龄超过18周岁；(3)符合抗病毒治疗标准；(4)签署《免费抗病毒治疗知情同意书》。排除标准：(1)女性患者处于妊娠期或随访期间有怀孕意愿；(2)入选前2周内合并严重机会性感染或肿瘤。

1.2方法

1.2.1分组 对完成48周治疗及随访患者的HIV病毒载量(VL)、CD4+进行分析。选择半数患者在基线、12周、48周检测血浆中HIV VL，另半数患者仅在基线、48周检测HIV VL，所有患者均在基线、24周、48周检测CD4+。按基线HIV VL进行分组，基线HIV VL≥105拷贝/mL,定义为高基线VL组(A组)，基线HIV VL<105拷贝/mL，定义为低基线VL组(B组)[6]。

1.2.2应答标准 病毒学应答与免疫学应答按照《艾滋病诊疗指南第三版》[7]评定；HIV病毒抑制率标准:HAART后3～6个月VL达到检测不到水平；病毒学失败标准：持续HAART 12个月后血浆HIV VL持续大于200拷贝/mL；免疫学应答标准：HAART 12个月后CD4+T淋巴细胞计数较基线增长大于或等于100个/μL。

1.2.3检测仪器及标准 采用美国雅培公司的Abbott Real Time M2000sp病毒定量检测仪及配套试剂检测血浆HIV VL，VL<40拷贝/mL为检测下线；采用美国BD公司流式细胞仪FACS Calibur及配套试剂盒检测T淋巴细胞亚群。

2 结 果

2.1基本情况 纳入300例初治HIV/AIDS成年患者，其中9例患者领取随机号并签署《免费抗病毒治疗知情同意书》后未服用抗病毒药物而退组；5例患者更换HAART方案退组，其中2例发生耐药，3例发生严重不良反应；1例发生结核性脑膜炎死亡(该死亡患者经专家组评估与不良反应无关)；3例患者失访。最终实际282例完成为期48周TDF+3TC+EFV的初始HAART和随访。282例患者中男271例(96.10%)，女11例(3.9%)；年龄18～63岁，平均(30.51±8.17)岁，其中20～30岁阶段患者最多，所占比例为58.16%(164/282)；同性传播占69.50%(196/282)，异性传播占25.89%(73/282)，吸毒传播占0.35%(1/282)，感染途径不详占4.26%(12/282)，无母婴传播。

2.2抗病毒治疗依从性 治疗、随访期间，98.58% (278/282)患者坚持每天定时定量服药，仅有1.42%(4/282)存在漏服情况，漏服次数不超过2次/月。

2.3疗效评价

2.3.1HIV病毒抑制率 HAART 12周，144例患者HIV病毒抑制率为46.53%(67/144)，48周282例患者病毒抑制率为98.58%(278/282)；A、B两组HIV病毒抑制率在HAART 12周时分别为10.81%(4/37)、58.88%(63/107)，差异有统计学意义(χ2=25.53,P<0.05)；而48周时分别为98.61%(71/72)、98.57%(207/210),差异无统计学意义(χ2=0.00,P>0.05)，见表1。

表1 A、B两组HAART在12、48周HIV病毒抑制率变化[n(%)]

2.3.2CD4+282例HIV/AIDS患者CD4+在基线、24周、48周时分别为(317.98±119.31)、(453.10±165.46)、(474.98±165.56)个/μL，差异有统计学意义(F=84.75,P<0.05)。24周较基线、48周较基线、48周较24周CD4+均有增长，HAART 24周CD4+增长幅度更大；HAART 48周CD4+≥350个/μL患者比例明显上升，由基线的42.55%上升至79.08%，HAART 48周CD4+较基线增长大于或等于100个/μL患者占66.31%(187/282)，见表2。

表2 HAART不同时期CD4+变化

3 讨 论

目前，HIV VL及CD4+是评价HAART疗效的重要指标[8]，本研究探讨了TDF+3TC+EFV作为HIV/AIDS成年患者初始HAART的近期疗效及对不同基线VL的病毒抑制差异，同时对患者治疗期间的CD4+变化进行动态分析。

本研究结果显示，HARRT 12周HIV病毒抑制率为46.53%，48周病毒抑制率为98.58%，提示TDF+3TC+EFV能在早期快速抑制病毒复制，治疗48周病毒复制明显被抑制，本研究中48周的病毒抑制率稍高于相关研究[9]。国外有研究发现，基于EFV初始方案治疗的失败率低于基于NVP的方案[10]，以及使用TDF方案的病毒抑制失败率低于基于ABC的方案[11],因此使用TDF+3TC+EFV初始HAART较其他方案更能实现较好的病毒学应答。

有研究表明初始HAART方案的选择与病毒抑制及耐药发生有关[12]，而对不同基线VL使用TDF+3TC+EFV初始HAART的研究尚无明确报道，因此本研究根据基线VL的高、低进行前瞻性分组分析发现，HAART 12周，高基线VL组HIV病毒抑制率较低基线VL组低，而HAART 48周两组HIV病毒抑制率相似，提示无论患者基线VL的高、低，使用TDF+3TC+EFV初始HAART 48周均能有效抑制病毒复制，因此，在不能普遍检测基线VL的资源有限地区，该方案可作为一个适宜的初始HAART方案进行推广。

本研究结果显示，HAART 48周CD4+较基线明显增长，增幅高于国外一项相关研究[13]，同时本研究中66.31%患者达到免疫学应答,稍高于相关研究[14]，提示TDF+3TC+EFV初始HAART后CD4明显上升，免疫功能恢复良好。有多个研究发现基线CD4+是影响HAART疗效的重要因素，对治疗后CD4+增长幅度和存活时间进行的观察研究发现，治疗前低CD4+患者的死亡风险增加[15-16]。本研究中，基线CD4+≥350个/μL患者占42.55%，HAART 48周CD4+≥350个/μL患者所占比例上升至79.08%，说明本项研究中的多数患者在早期启动HAART，因此该群患者CD4+得到明显的回升。

TARWATER等[17]研究表明HIV/AIDS启动HAART，其体内CD4+增长分2个阶段：第1阶段伴随着VL的快速下降，CD4+快速增加，一般在治疗最初12～24周内，此期以记忆CD4+增长为主；第2阶段CD4+缓慢增加，一般在治疗24周后出现，可持续1年或更长，此期以纯真CD4+增长为主，本研究结果与其一致。

综上所述，本研究结果显示，TDF+3TC+EFV作为成人初始HAART方案能在短期内明显降低患者HIV VL及升高CD4+，近期抗病毒治疗疗效显著，能实现较好的病毒学应答和免疫学应答，在发展中国家和资源有限地区具有重要作用。但本研究由于条件限制，所有患者在接受HAART治疗之前未做基线耐药检测，存在一定的局限。