潘亚楼， 米 杰

(1.山东中医药大学，山东 济南250014； 2.山东中医药大学附属医院/山东省中医院 肾内科，山东 济南 250011)

米杰教授是山东中医药大学附属医院教授，主任医师，从事肾病专业30余年，曾赴日本学习，对多种肾病有其独到见解。笔者有幸侍诊左右，窥得一二，现将米教授运用苓桂术甘汤的经验介绍如下。

1 追本求源，详辨机理

苓桂术甘汤出自张仲景《金匮要略》第十二篇：“茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。”[1]具有温阳化饮、健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。本方所治之痰饮乃素体中阳本虚，脾胃失运，气化不能，致水饮湿邪内停，犹如“乌云蔽日”。因脑为清窍,诸阳之会，清气上升，浊气下降，则头脑清利聪耳明目。然若浊气逆而上，犹如乌云遮天蔽日，阳光难现。“浊气”随气升降，无处不到，若停聚于胸胁，则见胸闷憋喘；若阻滞于中焦，清阳不升，则见头晕目眩；若上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”故治当温阳化饮，健脾祛湿。方中茯苓利水渗湿，健脾宁心，长于通利小便，主祛除湿邪；白术益气健脾、燥湿和中，脾为后天之本、生痰之源，脾胃健运则痰饮无法形成，且两者合用，可大大提升健脾燥湿之功；又知桂枝辛甘而温，发汗解肌，温通筋脉，助阳化气，与茯苓共用，上补心阳之不足，中能温中降逆，下则温通血脉，甘草补脾益气调和诸药，有镇守中焦之义。药虽四味,但配伍严谨,温而不热,利而不峻,刘渡舟在其《伤寒论临证指要》中称赞苓桂术甘汤大有千军万马之势[2]。

茯苓始载于《神农本草经》[2]，味甘淡平,主入心、脾、肺、肾、膀胱、小肠经，《本草衍义》[3]认为茯苓 “行水之功多”，现代药理学认为茯苓具有抗菌、抗肿瘤的作用，并对免疫系统、心血管系统及消化系统产生一定影响。桂枝最早记载于《神农本草经》[2]，药性温,味辛甘,主入心、肺、肝、膀胱经，《主治秘诀》认为桂枝“去伤风头痛,腠理,解表,去皮风湿”，现代药理学认为桂枝具有利尿消肿、抗菌抗炎的作用,同时也可以解热镇痛、抗菌、抗肿瘤、抗过敏。白术最早见于《神农本草经》[2]，味苦、辛甘温，主入心、脾、胃、三焦经，《药性论》[4]认为白术“治水肿胀满,止呕逆,腹内冷痛,吐湾不住,及胃气虚冷痢”， 研究证实白术的有效成分为β-桉叶油醇，具有显著和持续的利尿作用,同时具有抗菌、抗衰老、抗肿瘤、抑制平滑肌收缩作用。甘草始载于《神农本草经》[2]，主入心、肝、脾、胃、肺、肾经，《本草汇言》[5]中认为“甘草,和中益气,补虚解毒之药也”，现代药理学通过动物实验发现甘草可以使尿量及钠的排出减少,钾排出增加,血钠上升，归纳出其具有肾上腺皮质激素样作用。另外甘草也具有抗炎抗肿瘤、祛痰解毒、强心解痉、保护胃黏膜作用。

2 承前启后，相得益彰

肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏疾病引起的水肿，一般出现在眼睑或颜面等组织松弛的部位，古人早在《黄帝内经》中即有记载，《素问·平人气象论》中指出：“颈脉动喘疾咳，曰水；目裹微肿如卧蚕起之状，曰水。”又根据病因的不同，分为风水、石水、肾风、溢饮等，并在《素问·汤液醪醴论》中提出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则[6]；汉代《中藏经》将水肿设专篇论述，并肯定了肾在水肿病发病中的重要地位，还指出三焦、荣卫、血气也与水肿的发病相关：“三焦壅塞、荣卫闭格……水随气流，固为水病”；宋代严用和在《济生方·水肿门》中指出“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭”，并倡导温脾暖肾之法。此后，对水肿的认识日趋成熟。

水为阴邪，其性寒冽，伤阳气。基于《素问·经脉别论》关于水代谢的论述 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，米教授认为其代谢主要由胃、脾、肺、肾、膀胱共同完成，水饮最先入胃，通过胃受纳腐熟的功用，将水中之精微物质上输于脾，脾主运化，帮助胃运行其水之精微，上归于肺，因肺为水之上源，具有宣发肃降的作用，可以使精微均匀分布，弥漫充斥，无所不至，而肾者水脏，主津液，凡下降之水，最后必归于肾，肾有蒸腾气化作用，使水之清者上升于肺，水之浊者下输膀胱，故《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。” 若以上脏腑协同不利，气化失调，阳不化阴，气不行水，蒸化失权，则气冷水寒，流溢失序，损伤阳气[7]，各种水系病证则逐次发生。杜学海[8]指出，水肿根据发病机制和临床症状的不同分为肾炎性水肿和肾病性水肿，前者由于全肾或单个肾小球滤过率下降，肾小管功能异常，血管通透性改变等原因导致水钠潴留；后者由于肾小球滤过膜受损，使白蛋白通透性增强，引起大量蛋白尿和低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，形成高度水肿。费芸芸等[9]在其综述中总结，肾性水肿的机制包括 “充盈不足”学说和“充盈过度”学说，前者指的是水肿由大量蛋白尿、低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、血浆外渗造成，后者则认为与肾小球滤过率(GFR)下降、远端小管和集合管钠重吸收增多、近端小管钠重吸收增多、毛细血管通透性改变、肾小管对心钠素(ANP)的利尿作用抵抗[10]、肾脏的炎性浸润、血浆内皮素-1、降钙基因相光肽(CGRP)水平的变化以及AVP、AQP2水平增高有关[11]。卢义侠等[12]通过临床观察指出，大量蛋白尿及机体排钠减少是肾性水肿发生的主要原因。

3 病案举隅

3.1 膜性肾病

罗某，男，66岁。2015年7月初诊，患者20年前查体发现血压升高，血压最高170/110mmHg，平素服用颉沙坦胶囊控制，半年前因突发脑梗于外院住院治疗，期间辅检示：尿蛋白3+ ，潜血2+ ，未予重视，后转院治疗，诊断为“肾病综合征”，予黄葵胶囊、金水宝、缬沙坦胶囊脑心通口服，效果欠佳，2015年患者来时症见：双下肢凹陷性水肿，全身乏力，无腰酸腰痛，偶胸闷，憋喘，活动后加重。小便伴泡沫，夜尿2～3次，纳眠可，大便日行1次，质可，舌红苔黄腻。脉滑。辅助检查：尿蛋白/肌酐：5.18 g/gcr，抗磷脂酶A2受体抗体：162.97 RU/mL。中医诊断：水肿(水湿浸渍)，西医诊断：膜性肾病。治疗以温阳化饮、利水消肿为原则，方选苓桂术甘汤加减：桂枝12 g、茯苓15 g 、茯苓皮15 g、苍术15 g、白术15 g、白芍15 g、猪苓30 g 、王不留行15 g、水蛭3 g、黄芪30 g、太子参30 g、天麦冬15 g、瓜蒌30 g、丹参30 g、陈皮12 g、大腹皮15 g、桑白皮15 g、川芎12 g，水煎服，日1剂。先后用上方加减治疗2月余，复诊：双下肢浮肿，较之前减轻，乏力减轻，无腰酸腰痛，小便可，偶有泡沫，夜尿2次，无口干口渴，偶有耳鸣，头晕头痛，纳眠可，大便日行1次，舌红苔黄厚，滑。复查生化示：总蛋白由46.6 g/L升至53.4 g/L，白蛋白25.6 g/L，尿蛋白/肌酐1.68 g/gcr，后继用上方，随症加减，效果良好。

按：本案属中医学“水肿”范畴，膜性肾病常以水肿为先驱症状，其发病机理多为肺失通调、脾失健运、肾失开阖、三焦气化不利，致正常水液代谢失常，停聚于身体的某些部位，发为水肿[13]。故《素问》提出“去菀陈垄”“开鬼门”“洁净府”三条基本原则。张仲景按《内经》之意，在《金匮要略》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，本案中患者先天禀赋不足，肾气本弱，又加之年老体迈，膀胱开合失司，气化失常，导致水泛肌肤，周身浮肿，故米教授以温阳补肾、利水消肿为治则，随症加减，药到病除。另外对于感受外邪，发病较急，由头面开始自上而下遍及全身的水肿，米教授常在此方的基础上加防风、连翘、茯苓皮以开宣肺气、利水渗湿；对于由于脾肾亏虚，发病缓慢，由脚踝开始自下而上遍及全身的水肿，米教授多加用黄芪、山药、芡实益肾固精、补气健脾。如若有失眠多梦者可加用酸枣仁、百合、莲子益气养心；大便不畅者加用酒大黄泻下攻积。

3.2 糖尿病肾病

范某，男，42岁。2017年9月初诊，患者发现血糖升高20年余，平素予胰岛素注射液控制血糖，效可，2016年查体发现尿常规：尿蛋白3+,潜血2+，24h尿蛋白定量13.2g/24h,肌酐89 μmol/L于外院就诊，予金水宝、肾炎康复片等口服，效一般，定期门诊随诊， 2017年因中耳炎反复发作致肌酐持续升高，予抗炎治疗后，炎症基本消除，复查肌酐151 μmol/L ，月来米教授门诊就诊时症见：双下肢及眼睑浮肿，易疲劳乏力，腰酸腰痛，时有心慌憋喘，难以平卧，纳呆腹胀，时有恶心干呕，眠一般。小便伴泡沫，夜尿2～3次，大便日行1次，质稀，舌淡红苔白厚，脉沉。辅助检查：尿蛋白/肌酐：17.1年g/gcr，生化：白蛋白26.1年g/L,肌酐155 μmol/L，眼底检查：糖网(双)，心脏彩超：二尖瓣关闭不全(轻)三尖瓣关闭不全(轻)少量心包积液。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期。中医诊断：消渴病肾病(脾肾阳虚型)，治疗以温肾健脾、利水消肿为原则，方选理中汤合苓桂术甘汤加减，处方：茯苓15 g、苍术15 g、白术15 g、黄连12 g、干姜9 g、党参30 g、白芍15 g、太子参30 g、天麦冬15 g、六月雪30 g、山药24 g、甘草9 g，水煎服，日1剂。结合肾康注射液益气活血、降逆泄浊、通腑利湿，先后用上方加减14日余，复诊水肿较前减轻，无恶心呕吐，时有疲劳乏力，小便伴泡沫，夜尿2次，无口干口渴，纳眠可，大便日行2次，舌红苔白腻，脉滑。复查生化：24h尿蛋白定量13.2 g/24h,白蛋白25.6 g/L，肌酐96 μmol/L，后继用上方，随症加减。

按：本案属中医学“消渴”肾病范畴，其发病机理在于阴津亏虚，燥热偏盛，又因阴阳互根，阴生阳长，若病程日久，则阴伤气耗，阴损及阳，导致阴阳俱虚，故本病之根本在于本虚标实。肾为先天之本，主水，藏先天之精；脾为后天之本，气血生化之源，藏后天之精。而中医文献中没有“蛋白质”的概念，故糖尿病肾病表现的蛋白尿可以理解为中医“精”的丢失，《金匮要略》有言“夫精者，身之本也”。脾肾先后天的不足间接导致精的生成减少，而脾肾功能的减退直接导致精的丢失增多。因此，健脾补肾以“扶正固本”为治疗此病贯穿始终的思路。另外偏脾肾气虚者多见面色淡白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软，纳呆食少，小便频数，大便溏薄，米教授在运用苓桂术甘汤的基础上常以党参、山药、黄芪益气健脾补肾，偏畏寒肢冷阳虚者常加杜仲、川牛膝、肉桂、仙灵脾等温阳补肾类的药物；偏口干口渴、潮热盗汗阴虚者常加生地、天冬、玄参、枸杞、菟丝子等滋补肾阴。

3.3 急性肾损伤

郑某，男，18岁。患者2014年因双下肢水肿于外院就诊，查体示：尿常规：尿蛋白3+，潜血2+，生化检查示：白蛋白21.4 g/L，24h尿蛋白定量5.6 g/24h，2014年11月行肾穿刺活检术，病理结果示：肾小球轻微病变，予口服强的松60 mg/天，结合保肾、改善循环治疗，出院后定期复查，规律服药，激素逐渐减量，效可，尿蛋白逐渐转阴，减至20 mg/日时因感冒，病情复发，再次将激素加量至50mg/日。后反复多次因外感、劳累、或自行停药后导致病情复发，均通过激素加量治疗，10天前患者因自行将15mg/天激素停用且劳累后出现腹胀腹痛伴憋喘，3天前出现小便量少，复查生化：肌酐114.7 μmol/L,24h尿蛋白定量5.5 g/24h，血常规：血红蛋白185 g/L，2017年11月患者因腹胀加重来诊，症见：腹胀，胃脘部疼痛，时有恶心呕吐，双下肢轻度水肿，时有憋气，易疲劳乏力，纳眠差，小便伴泡沫，量少，24 h尿量约500 mL，舌淡红少苔，脉弦细。辅助检查:腹部彩超：①胆囊水肿；②双肾弥漫性病变；③胸腹腔积液。西医诊断：①急性肾损伤；②肾小球轻微病变。中医诊断：水肿(脾肾亏虚型)，治疗以健脾益肾、利湿化浊为原则，方选六味地黄汤合苓桂术甘汤加减，处方：茯苓15 g、白术15 g、大腹皮15 g、山药24 g、酒萸肉15 g、牡丹皮12 g、 陈皮12 g、车前子15 g、川芎12 g、生地15 g、百合30 g、天麦冬各15 g、甘草9 g，水煎服，日1剂，结合甲强龙40mg抑制免疫，先后用上方加减14日余，复诊腹胀明显减轻，无恶心呕吐，无疲劳乏力，小便伴少量泡沫，夜尿2次，无口干口渴，纳眠可，大便日行2次，舌淡红苔薄白，脉细。复查生化：24 h尿蛋白定量0.46 g/24h,白蛋白30.9 g/ L，肌酐58 μmol/L，后继用上方，效果良好。

按:本案属中医学“水肿”范畴，患者先天正气不足，卫外不固，受到外邪时易入里化热，热毒耗气伤阴，气滞则血不行，化生瘀血，另一方面阳虚不能温化阴寒,水饮凝聚搏结于胸腹,故腹部胀满且下肢浮肿，气聚水停瘀血互结使湿浊内阻，无法排除，浸淫三焦，加重虚损[14]六淫之中，又以风邪为首，《景岳全书·肿胀》篇有言“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”，另外，水不自行，赖气以动，水肿一病也可以理解为全身气化功能障碍，故本案中米教授在利湿化浊的同时，加用行气药以辅助，《医碥》云：“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”[15]气血水三者，常紧密相连，水赖气化，气能载津，故米师认为活血化瘀法应贯穿始终，并且根据患者的病情灵活运用。病情较轻者常用赤芍、川芎、丹参等平缓活血祛瘀，病情重者则可用水蛭、地龙等虫类药破血逐瘀。又因脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升也[16]。因此根据气为血之帅，气行则血行为原则可适当加用黄芪、人参等补中益气药。

4 结语

米教授在临床上运用苓桂术甘汤较为广泛，各种类型的肾病合并水饮表现时均可应用，组方灵活，随症加减，虚证实证皆可加味应用，在组方时注重顾护脾胃，因脾胃乃后天之本、气血生化之源，脾胃健运，则气血生化有源，元气充沛，亦可充养先天肾精；其次注重活血药物的加入，因瘀血既是病理产物又是致病因素，血为气之母，血瘀则气滞，影响脏腑功能；同时注重补气药的加入，因气能载津，气化不利则水湿内停，故气行水化，另外对于应用激素药物的患者，要注重利湿不伤阴。

在日常工作学习中，米教授常教导学生，肾脏疾病相比较于其他系统疾病专业性更强，且常起病隐匿，如若症状不够突出或者患者自身不够重视常发生误诊，一旦确诊有时又面临不可逆转的问题，因此我们在平时一定要注意借鉴掌握西医先进的诊断和治疗方法，拔云见日，目标明确，趋利避害，充分发挥传统中医药治疗的优势。