俞蔡丹，范建超，周 利

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是育龄期女性较为常见的生殖内分泌疾病之一，据最近的流行病学调查显示[1]，多囊卵巢综合征患病率约为 5%～10%，其占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不育的75%左右。多囊卵巢综合征以稀发排卵或无排卵、高雄激素血症及卵巢多囊样改变为主要特征，临床表现为月经稀发、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等。中医古籍中无多囊卵巢综合征的病名，根据临床表现可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。《妇人良方·博济方论》指出：“妇人病有三十六种，皆有冲任劳损而致。”笔者试从“任通冲盛，经孕有时”与“月经不调，不孕”、“郁乃痤”与“痤疮”、“冲任血盛”与“多毛”、“胞宫虚寒”与“卵巢多囊样改变”、多囊卵巢综合征调理冲任法等方面阐述多囊卵巢综合征与冲任失调之间的相通性。

1 月经不调、不孕与冲任失调

《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时而下。”任通充盛，经孕有时，月经种子具有明显的时间规律性，冲任二脉在不同的时期气血盛衰也不尽相同。

冲为冲要之意，冲脉为血海、五脏六腑之海、经脉之海，说明冲脉为人身气血运行的要冲，属阳，主泄。任，妊也，有容任、担任、妊养之意，任脉为阴脉之海，主一身之阴液，为妇人生养之本，属阴，主藏[2-3]。在不同的月经周期中，冲任之气盛衰不同，疏泄收藏亦不同，因而表现出不同的月经变化[4]。行经期：月经周期第1～4天，子宫血海由满而溢，泄而不藏排除经血，呈现重阳转阴，此期冲任皆盛，气血满则溢，冲脉主疏泄，在疏泄过程中，冲脉(阳气)渐衰，阴(任脉)始盛于阳(冲脉)；经后期：月经周期第5～13天，子宫血海空虚渐复，藏而不泻，呈现重阴状态。此期，任脉继续蓄养，冲脉不再疏泄，冲任均以藏为主；经间期：月经周期第14～15天，也称氤氲之时，或称的侯、真机期(即西医排卵期)，呈重阴转阳、阴生阳动特征。此期，任脉蓄养已足，而冲脉之气已渐积累，任通冲盛，阴阳相合，易于受精；经前期：月经周期第15～28天，此期阴盛阳生渐至重阳。阴阳(冲任二脉)俱盛，以备胎孕，若未受孕，阳盛则开，去旧生新，血海满而溢，月经来潮。冲任二脉在不同的时期气血盛衰也不尽相同，有着明显的时间规律性，若这种规律被打破，冲任失调，则月经紊乱，闭经不孕。

多囊卵巢综合征患者中月经不调有多种表现[5]：①月经量不多，持续时间长，相当于中医之“漏下”(非时而下，淋漓不断)；②月经稀发，内膜增生，继而出现功能失调性子宫出血，相当于中医之“崩”；③月经稀发，甚或闭经者，相当于中医之“月事不来”。有月事不来者，可为虚证，当脾胃虚衰，无生化之源，或冲任亏虚，无力运行气血，则月事不来；也可为实证，如冲任被六淫外邪或七情郁滞，冲任不通，则月事不来。有崩漏者，如《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏，谓之崩。”《丹溪心法》云：“妇人崩中者，由脏腑损伤冲任二脉，气血故也。”《金匮要略》云：“虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下。”阴虚火热、湿热、痰热、郁热等热伏冲任，阳盛则开，月经淋漓不止，亦可为虚寒阻滞，气血失固，漏下不止。崩漏者，主要表现为冲任损伤、调蓄失司。

多囊卵巢综合征患者中也有具有规律的月经周期，而无排卵或排卵稀少致不孕者[5]，笔者认为可责之于冲任不调，冲任之气或太过，或不足，或不平衡，无法形成氤氲之气(真机)。《灵枢·本神》云：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气搏而生者也。故生之来为之精，两精相搏谓之神。”神是人之三宝精气神之一，是生命与非生命的区别。神的产生，意味着一个生命的真正产生。两精相搏为之神，在排卵期，天德下流，地气上交，阴阳相因，升降自如，冲任二脉处于“氤氲之期”，此时雄雌两精相搏，乃成一形，反之，若非的侯之期，则不能成胎。排卵之后及黄体期，清阳在上，浊阴在下，天地气清，阴阳俱盛，以备种子孕胎。因此排卵期必为冲任之气相合，阴阳相资，方能种子备胎。

2 多毛、痤疮与冲任失调

多囊卵巢综合征患者中，多毛与痤疮是高雄激素血症最常见的临床表现。70%的高雄激素水平多囊卵巢综合征患者表现为多毛体征，阴毛浓密，呈三角形分布，延及腹中线，腹股沟及肛周，还可出现上唇细须或乳晕周围长毛等[5]，大致分布在冲任行经主线。《灵枢·五音五味》云：“妇人之毋须者，毋血气乎？……今妇人生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也”“宫者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，肉肤内结，口唇不营，故须不生”“此故天之所不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气毋血，口唇不营，故须不盛。”分别从妇人、宦者、天宦三者论述血虚可致不长须的原因。妇人之生，因月事以时下，数脱于血而致冲任不得上营于唇口；宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻而不复上营于唇口；天宦者冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不营，故均导致毛须不生。反推之，今多囊卵巢患者多毛，是否由冲任之血在外表现过盛而导致？

杨上善在《黄帝内经太素》中云：“血气盛，则充肤热肉，血独盛，则澹渗皮肤，生毫毛”“美眉者太阳多血，通髯极须者少阳多血，美须者阳明多血。”《灵枢·阴阳二十五人》云：“足阳明之上，血气盛，则髯美长；血少气多，则髯短。故气少血多，则髯少；血气皆少，则无髯。”盖血盛则澹渗皮肤而生毫毛，气者所以熏肤充身泽毛者也。可见，毛发的生长与气血息息相关，正如草的繁茂需要水的浇灌，毛发的生长需要冲任之血的滋养[6]。多囊卵巢综合征患者可表现为冲任受阻，冲任之气血不能下注于胞宫，冲任下虚上盛，气血沿冲任之脉上溢唇口，外溢脉外，便出现了月经稀少而多毛发的症状。

关于痤疮，西医认为多囊卵巢综合征患者由于过多的雄激素刺激了毛囊皮脂腺单元，表现出油脂性皮肤，多见于额部、面颊、背部和胸部，最初表现为粉刺，以后可演变为血疹，或继发脓包、结节、皮脂囊肿[5]。《素问·生气通天论》云：“阳气者……汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为渣，郁乃痤。”王冰注曰：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，刺长于皮中，形如米，或如针。久者上黑，长一分，余色白英而瘦(疑为痤)于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗孔也，痤为色赤嗔愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚炳出之。”阳气被郁，液凝为渣，乃成痤疮。笔者推断冲任受阻，冲任之气血溢于脉外，多气多血，血中含阳，阳盛则开，使玄府，即毛孔打开，适逢外邪，如湿邪，阻遏阳气，阳气被郁，与外邪一起堵塞在毛孔之中，乃发为痤疮。

故痤疮和多毛可认为是冲任受阻，冲任之血不下注胞宫，而上溢脉外，在外表现出阳盛状态，发为痤疮，多毛。“血气盛，则充肤热肉”，多囊卵巢综合征患者也多表现为肥胖体征。就多囊卵巢综合征患者中，20%～30%的患者可伴有血清泌乳素PRL轻度增高[7]。 高泌乳素血症也可认为是冲任受阻的表现。孙一奎在《赤水玄珠·调经门》中云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏， 洒陈于六腑， 男子化而为精，女子上为乳汁，下为月水。”《妇人良方》中云：“乳汁兹于冲任。”因此多囊卵巢综合征患者中，其下月事不来，其上血清泌乳素增多，盖冲任受阻，冲任之血上逆之故。

3 卵巢多囊样改变与冲任失调

多囊卵巢综合征患者双侧卵巢较正常卵巢增大 2～5 倍。 卵巢白膜均匀性增厚，其下可见许多闭锁卵泡和处于不同发育期的卵泡。 卵巢间质增厚，有时可见黄素化间质细胞， 但无成熟卵泡生成及排卵迹象。 一般在超声下发现单侧或双侧卵巢直径 2～9 mm 的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 mL[8]。 主要表现为两方面，一为白膜间质增厚硬化，二为卵泡发育不成熟，发展为多个囊性卵泡或闭锁卵泡，略似于中医的“癥瘕”。《素问·骨空论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”瘕聚，积聚也。现代认为积的肿块固定有形，积有痛处，以血瘀为主。聚则时聚时散，痛无定处，以气滞为主，可见女子任脉为病，气滞血瘀，则易发为瘕聚。卵巢多囊样改变主要表现为有形之积聚，似中医之“癥瘕”[9]。隋·巢元方在《诸病源候论》中云：“癥瘕者，皆有寒温不调，饮食不化，与脏腑气相搏结所生也。其病不动者，其名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为瘕。瘕者，假也，谓虚假可动者也。”笔者认为卵巢白膜间质增厚、硬化，皮质表层纤维化，血管显著存在[7]，推之不动，似中医之“癥”。囊性卵泡假汁液积聚，推之可动，似中医之“聚”。癥瘕形成的原因主要为冲任虚冷气滞，积有形之邪，或血或痰，久而成积，形成“癥瘕”。

《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人病，因虚积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”若妇人冲任二脉虚损阻滞不能下注胞宫，则胞宫气血不足，或气滞血瘀，则无以温化滋养。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”张景岳注曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”今胞宫虚寒，阳气不足，无以温煦生化，故难以形成成熟卵泡。阴气积聚，无以发散，久而久之，可见卵巢多囊样改变。

4 结语

冲任二脉隶属于奇经八脉。《难经·二十八难》云：“其奇经八脉者，比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”《难经·二十七难》云：“反此八脉者，皆不拘于经，故曰奇经八脉也，经有十二、络有十五，凡三十七气，相随上下……此络脉满溢，诸经不能复拘也。”圣人以沟渠湖泽为喻，将正经比作沟渠，将奇经比作湖海，沟渠中的水流向湖海，湖海能调蓄沟渠，但是湖海中的水不能再倒流入经渠，湖海也不受经渠管束。同理冲任二脉中的气血，受之于五脏六腑十二经，但是不再逆流回十二经，无关脏腑。病在冲任，则无关脏腑[10]。治病求本，当以调理冲任为治。叶天士在《临证指南医案》中著有“调冲八法”，喜用血肉有情之品，以充养奇经之精血，治疗各类妇科杂病；《何子淮女科经验集》著有“调冲十法”；张锡纯著有理冲汤、温冲汤、固冲汤、安冲汤等法。调理冲任之法在治疗多囊卵巢综合征等妇科疾病中都发挥了很好的疗效。针刺调理冲任治疗多囊卵巢综合征，亦越来越受到学者的关注，其在促排卵、降低雄激素、改善胰岛素抵抗等多个方面均取得了较好的疗效[11]。多囊卵巢综合征主要乃冲任失调所致，气血不能下注胞宫，胞宫虚寒，则月经稀少，排卵稀发或无排卵，卵巢多囊样改变，冲任上逆，则发为多毛痤疮。多囊卵巢综合征临床表现与冲任失调之间存在诸多相通性，故笔者认为在治疗多囊卵巢综合征，不妨直接从调理冲任入手，以提高临床疗效。