，

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是妊娠早期造成孕妇死亡的最常见原因。近年来国内外异位妊娠发病率明显上升，约占全部妊娠的2%[1]。目前，临床多采用手术方法治疗异位妊娠，术后并发症严重影响患者下次妊娠率。笔者跟随导师运用中西医结合方法门诊保守治疗异位妊娠1例，效果满意，现报道如下。

1 病例介绍

患者李某，女，39岁，已婚，自由职业者。主因停经43天，阴道不规则流血3天，于2017年7月6日就诊于导师门诊。询问病史：初潮年龄12岁，平素月经不规律，经期2～3天，月经周期26～40余天不等，LMP：2017-05-24，月经量少，色暗，无血块，不伴有痛经，白带量稍多，色微黄，无异味。曾于2017年6月23日在我院妇产科门诊因停经30天就诊，查血β-HCG：1195mIU/mL，P：2.19ng/mL。接诊医生考虑自然流产或异位妊娠，建议其密切观察，不适随诊。患者3天前无明显诱因出现阴道不规则流血，明显少于平素月经量，伴有腰部酸困，无下腹部疼痛、恶心呕吐、头晕及肛门坠胀等不适。行经阴道超声检查示：右侧宫旁内见边界不清的不规则肿块(大小约20mm×18mm)，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，肿块内可见血流信号。同时实验室检查示：β-HCG：2936mIU/mL，P：11.09ng/mL。综合考虑高度怀疑异位妊娠，进一步询问病史：结婚10年，G1P0，6年前药物流产1次，平时工具避孕。否认手术史，高血压、糖尿病等病史，无药物、食物、花粉等过敏史。平素纳食差，喜食辛辣食物，睡眠及大小便可。体格检查：T：36.7℃，P：69次/min，BP：108/70mmHg，W：52kg。精神可，体型中等，心、肺、腹查体未见明显异常，舌质暗，舌苔略厚腻，色微黄，脉滑。考虑患者现病情平稳，予以米非司酮50mg，口服，2次/d，同时予以自拟中药方剂(当归15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪术15g、天花粉20g、丹参24g、紫草30g上标、焦草蒲黄30g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、鸡内金20g、盐杜仲15g、土鳖虫18g、石见穿20g、姜半夏15g、酒黄芩18g、白芷30g、厚朴18g)4剂，1剂/d，分2次口服治疗。嘱治疗期间禁止性生活，注意休息，尽量减少活动，忌食辛辣刺激食物，保持二便通畅，观察若出现阴道出血增多、腹痛等症状，及时就诊。4天后(7月10日)复查血β-HCG：4162mIU/mL，自诉用药一次后未再出现阴道流血，少腹部有轻度酸胀感，调整治疗方案：予以甲氨蝶呤50mg/m2单次肌内注射、米非司酮50mg，口服，2次/d，同时按原方继续口服中药方剂。7月13日复查血β-HCG：4422mIU/mL，复查B超示：宫旁内不规则肿块大小约16mm×13mm，肿块内无血流信号。7月16日再用甲氨蝶呤50mg/m2单次肌内注射。7月20日复查血β-HCG：2802mIU/mL，复查血常规及肝肾功未见明显异常。经腹B超示：附件包块大小约8mm×5mm。继续原西药治疗，调整中药方剂(当归15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪术15g、天花粉20g、丹参24g、紫草30g后下、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、鸡内金20g、盐杜仲15g、石见穿20g、白芷30g、厚朴18g、水蛭粉10g冲服)4剂，1剂/d，分2次口服。7月24日查血β-HCG：1876mIU/mL。嘱停用西药，继续口服中药汤剂治疗。7月29日查血β-HCG：488.1mIU/mL，经腹部B超示：子宫及附件区未见明显异常。8月4日查血β-HCG：98mIU/mL。8月10日月经来复。之后患者在门诊中药调理月经2月。12月14日行输卵管碘油造影，结果显示双侧输卵管通畅。

2 讨论

异位妊娠的发生主要与盆腔炎症、人工流产、宫内节育器(IUD)的使用及盆腹腔手术史等有关，同时辅助生殖技术、子宫内膜异位症、不洁性生活等亦使其风险性增加，此外其发生与患者职业、年龄、生活环境、生活习惯等也有一定的相关性[2]。异位妊娠时，由于胚胎着床于缺乏完整蜕膜的宫外组织，导致滋养细胞发育不良，合成绒毛膜促性腺激素(HCG)量显著减少，血β-HCG测定值往往明显低于相同孕周正常宫内妊娠者，正常宫内妊娠时血β-HCG水平平均1.7日增长1倍，而异位妊娠血β-HCG増长幅度缓慢甚至呈下降趋势，现血β-HCG已成为诊断异位妊娠最常用的指标。有文献报道若β-HCG>1500IU/L，经阴道超声在宫内未见孕囊时，则异位妊娠可能性较大[3]。但目前未应用于国内外指南。因妊娠黄体受HCG支持，HCG合成减少时，妊娠黄体功能下降，分泌孕酮水平也较低，故测定孕酮水平可协助诊断异位妊娠，李雪平[4]对61例早期输卵管妊娠患者及60例同期正常宫内妊娠患者进行孕酮测定，结果显示早期输卵管妊娠患者较同期正常早孕者孕酮水平显著低。但目前国内外对诊断异位妊娠的孕酮水平尚无统一标准。超声检查对异位妊娠的诊断也非常重要，相关文献研究[5]认为，经阴道超声检查对比经腹部超声检查图像更加清晰，对异位妊娠诊断的灵敏度与准确率显著高。但孕囊过小时或因操作者技术等因素，存在一定的漏诊情况。随着科学技术的发展，如短链解整合素-金属蛋白酶12(ADAM12-S)、血清抗原(CA125)及子宫内膜厚度等一些指标在早期异位妊娠诊断中的作用也受到了临床的广泛认可[6]，但有待大样本研究。目前仍缺乏一种特异性和敏感度高的检测指标来诊断异位妊娠，现临床普遍根据患者的停经史，以及阴道流血、腹痛等典型症状，结合血β-HCG、孕酮及阴道超声检查综合诊断早期异位妊娠[7]。本文此例患者治疗前后均未出现腹痛症状，虽然停经、腹痛、阴道流血是异位妊娠最主要的临床症状，但亦有部分异位妊娠患者早期临床症状不典型，常与宫内早早孕或早期先兆流产症状相似，故而对可疑异位妊娠的患者，测定血HCG、孕酮水平结合阴道超声检查对早期诊断异位妊娠意义更大。此外，也应注意将异位妊娠与早期先兆流产、急性输卵管炎、黄体破裂等以及卵巢、腹部等其他部位妊娠相鉴别。

异位妊娠主要以药物及手术治疗为主，但手术属于创伤性治疗，术后输卵管复通率及宫内妊娠率降低，对患者生育能力危害较大。保守治疗适用于有生育要求的早期异位妊娠患者，可以明显降低对输卵管组织的破坏，保证输卵管的完整性，最大限度降低对生育功能的影响，主要适应症[8]：①无药物治疗禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③血HCG<2000IU/L；④孕囊直径<4cm；⑤无明显内出血。保守治疗药物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮及中药。MTX属抗代谢类药物，可抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成，使DNA合成不足，滋养细胞生成受阻，异位胚胎分裂发育受到抑制，最终使胚胎发育停止，逐渐坏死、脱落，通过正常代谢吸收[9]。MTX治疗异位妊娠效果显著，为国内外保守治疗最常用的药物，且未见对未来妊娠有影响，或可增加流产率、畸形率的相关报道。但其胃肠道反应明显，且存在肝功能损害及骨髓抑制(主要为白细胞及血小板减少)等不良反应[10]。若小剂量使用副作用降低，但疗效也随之降低[11]，临床多联合用药。米非司酮是亲和力较高的孕激素拮抗剂，可产生较强的抗孕激素作用，抑制滋养层的发育，促使绒毛膜萎缩、坏死，且可使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，最终使胚囊失去营养自然脱落[12]。米司非酮亦存在局限性，单独使用临床效果不佳，由于异位妊娠时无大量孕激素受体，米司非酮无法正常发挥作用。有文献研究发现米司非酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠较单一用药疗效较好[13]。但目前国内外指南尚无共识。

祖国医学典籍中无异位妊娠病名的直接记载，然类似该病的症状散见于“妊娠腹痛”“胎动不安”“胎漏”“癥瘕”等疾病中。中医学认为异位妊娠的本质为少腹血瘀证，治疗以活血化瘀、消癥杀胚为原则，临床多选用宫外孕Ⅰ号或宫外孕Ⅱ号方加减治疗。中药治疗异位妊娠不仅可以抑制滋养细胞及胚胎生长而达到杀胚作用，而且能利用活血化瘀，软坚散结的作用促进妊娠包块的吸收，阻止包块继续长大，同时可减少输卵管的痉挛和粘连，促进输卵管功能的恢复[14]。药理研究[15]亦表明活血类中药可改善局部微循环，增加血容量，提高纤溶酶活性，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生。但中药杀胚作用有限，临床多存在凭主观经验评估病情程度，经验性运用中药治疗的现象。邓高丕等[16]通过临床研究，确立以停经时间、腹痛程度、β-HCG水平、超声下腹腔内出血最大径和包块最大径作为评估异位妊娠病情的主要因素，现已得到临床广泛认可。张守娥等[17]通过临床观察发现MTX联合米非司酮及中药治疗异位妊娠安全性高，能明显提高临床疗效，减少不良反应，建议三药联用可作为临床治疗异位妊娠首选方案。

3 结语

现临床治疗异位妊娠多存在过急、过早手术和凭经验试验性保守治疗的情况，对于药物治疗剂量、病情程度及联合方案仍存在盲区，遂通过此中西医结合保守治疗成功案例来说明早期诊断、早期治疗重要性，以及探析目前异位妊娠的诊疗。单纯使用中药或西药治疗异位妊娠均存在不足之处。西药能快速抑制滋养细胞增长，破坏线毛，使胚胎组织坏死，但不良反应较多。中药可软化包块，促进吸收，减少粘连，但杀胚作用有限。中西药结合既能快速杀胚，又能促进包块快速消除、吸收，既减少西药用量及副反应，又缩短病程，两法相辅相成，优势互补，安全性高，能明显提高疗效，保留生育功能。中西医结合治疗可作为异位妊娠保守治疗的首选，其有很广阔的应用前景，期待大样本、多中心研究，为指导临床提供理论依据。近年来，随着未婚及无子女的妇女对保留生殖能力的要求提高，临床对异位妊娠的治疗更趋向于保守。临床医生也应对此病充分认识，提高警惕，综合临床方法提高诊断率，及早确诊，早期进行治疗。当然，保守治疗亦存在较大的医疗风险，治疗过程中应及时监测β-HCG变化，若血β-HCG下降缓慢或出现阴道流血增多、腹痛加重等情况，应警惕孕囊破裂及内大出血危险，应尽早转手术治疗，以免造成不良后果。此外，临床医务工作者应对育龄期妇女加强健康知识教育宣传，提高其保健意识，减少诱发异位妊娠的相关危险因素。