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(1.山东中医药大学 第一临床学院，山东 济南250001；2.山东中医药大学 中医学院，山东 济南250355)

水肿是内科常见病，是指体内水液滞留，泛溢肌肤，表现出以眼脸、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等[1]。古代医家对水肿的认识最早见于《黄帝内经》，其中对水肿的症状描述为：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……足胫肿，腹乃大……以按其腹，随手而起，如裹水之状。”《素问·水热穴论》亦云：“跗肿者，水而生病也。”[2]

1 水肿的病因病机

水肿的病因不外乎内、外两方面；责之于外，有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿等；责之于内，有情志失调、饮食不节、禀赋不足、久病劳倦等；内外因相互交错，影响机体正常的水液代谢功能，从而发为水肿。

《素问·经脉别论》认为：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀脱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,拱度以为常也。”[3]《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反客，肾虚则水无所主而妄行。”[4]肺主一身之气，为水之上源，风邪犯肺，肺失宣肃，不能通调水道，风水相博，发为水肿；脾有运化水湿的功能，外感水湿，困阻脾阳，或饮食伤脾，脾失运化，水湿内停成肿；肾主水，为水之下源，禀赋不足或久病劳倦损及肾脏，肾阳失于蒸化，水液泛溢肌肤则为水肿；三焦为水液通调之水道，三焦气化不利，则水湿不化，水液内停，不得下输膀胱则小便不利[5]。

2 水肿的治则

在治法治则上，《内经》首先提出了攻逐、发汗、利小便三大法则。《素问·汤醪醴论篇》云 ：“平治于权衡，去宛陈莝”“开鬼门，洁净腑。”此后的医家在此基础上又发展并丰富了健脾补肾、益气温阳、活血化瘀等治疗大法[6]。近现代，张琪教授认为水的运化与许多脏腑相关，其结果总是通过阻滞三焦、壅塞经络而形成水肿，故其认为治疗水肿要以“通”为用，须首先调畅肺、脾、肾、三焦的气化功能[7]。

3 五苓散治疗水肿溯源

五苓散最早记载于张仲景的《伤寒杂病论》，距今已有两千多年的历史。《伤寒论》第71条 ：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”[8]在这里，笔者认为“但见一证便是，不必悉俱”[8]这句条文本质上是告诉我们要“抓主证”，这不仅仅适用于柴胡证的辨证，在我们的临床中面对每一个来诊病人时都必须要“抓主证”。那么五苓散的“主证”又是什么？那就是“小便不利”，何为小便不利？小便量多、遗尿、小便量少甚至无尿，均是“不利”的表现。笔者在此与大家分享用五苓散加减治疗水肿的验案二则。

4 验案举隅

4.1 案例1

患儿男，6岁，2016年12月21日初诊。主诉：近1月反复感冒4次，全身浮肿。来诊时证见：咳嗽，喉中哮鸣，无发热，轻微流涕，憋喘。全身水肿严重，皮薄光亮，面部尤甚，眼睑难以开合。腹部胀痛，纳差，小便少，色黄浑浊，无肉眼血尿，大便不成形，日1～2次，质黏。既往史：①原发性肾病综合征(单纯型)；②支气管炎；③心肌损害(儿童医院2014年10月24日诊断)。辅助检查：尿常规 RBC5.94↑，尿蛋白(+++)(平阴人民医院诊断)；舌红苔薄黄。处方：桂枝6g、泽泻12g、猪苓10g、云苓、皮各15g、冬瓜皮15g、生黄芪15g、浮萍15g、石苇12g、炒杏仁6g、炙麻黄6g、射干6g、防风6g、冬瓜皮15g、炙甘草6g、薄荷6g、蝉蜕10g、银花15g、连翘10g。7剂，水煎服，1剂/d。

方中麻黄、桂枝温阳利水，泽泻、茯苓、猪苓、云苓、云苓皮、冬瓜皮、浮萍等利水祛湿，云苓皮、冬瓜皮、浮萍等轻清走表利于祛肌表之水湿，射干、防风、薄荷、蝉蜕、银花、连翘等疏风解表化痰，针对一系列感冒症状。

二诊时患儿面部浮肿消。证见：咽痛，流涕，色黄质稠，有痰难咯，色黄质稠，全身疼痛，矢气多，肠鸣音亢进。食欲改善，小便少，大便色黑质稀，日行5～6次。患儿精神可，已可下地行走。原方去连翘、薄荷、蝉蜕、杏仁，加橘红10g、清半夏6g、海浮石30g、桔梗10g，清热化痰。三诊时患儿全身浮肿减轻，腹部及双下肢仍浮肿。就诊时见呼吸音粗，睡醒则咽中有痰咯不出，咳嗽，手脚冰凉，躯干部热，偶有腹痛，肛门瘙痒，肛门擦拭带血，无便血。纳眠可，小便色黄浑浊，排尿时尿道疼痛，大便基本成形，日2～3次，质可。原方去橘红、桔梗、海浮石，加瞿麦20g、竹叶10g，清热利尿。治疗后患儿水肿基本消失，二便正常，但因素体虚弱，故以膏方善后调理体质，增强免疫。

按：患儿有先天性原发性肾病综合征、支气管炎病史，先天禀赋薄弱，肺气、肾气亏虚，肾与肺分别为水之上下源，肾虚不纳，气机开阖不利，与肺主一身气机的生理功能失调互为因果，从而发为水肿。肺主皮毛，肺气卫外固表，患儿先天不足，更易受外感六淫侵袭，因此导致其平素免疫不足，易反复感冒。脾虚则纳食不佳，脾土不能制水而反克，从而加重水肿的程度。在本案中，患儿的“小便不利”表现为“小便少”，施以五苓散加减以温阳化饮、利水平喘。水饮得以蒸化利用，则水肿自然消退，脾阳不被水湿所困而后天之本得以运作，使水湿更进一步得到运化，并因后天营养的补充增强了祛除病邪的能力。

4.2 案例2

患者女，65岁，初诊2016年12月14日。主诉：脚肿1年余。1年前无明显原因出现双脚肿痛，服中药治疗未愈。就诊时证见：双小腿肿胀，时脚挛急，口干苦，咽干，巅顶头痛。平素肠胃不适，食多胸闷，进食凉硬食物时易腹泻。心电图示：心肌缺血。眠差，入睡难，易醒，多梦，便秘，夜尿频。舌淡红苔薄白，脉尺沉弱。处方：泽泻15g、桂枝15g、云苓20g、川牛膝15g、炒白芍30g、木瓜30g、炮附子9g、防己15g、吴茱萸6g 桔梗12g、天花粉30g、麻子仁30g、冬瓜皮30g、炙甘草3g。14剂，水煎服，1剂/d。

方中桂枝温通阳气、助阳化气；炮附子、吴茱萸辛热而助桂枝化气之功，并能散寒湿而治脚挛急；泽泻、云苓、防己、冬瓜皮等利水渗湿；白芍、木瓜柔肝舒筋而解脚挛急；桔梗、牛膝，一升一降，开宣肺气与补肝肾引诸药下行。白芍、木瓜味酸，天花粉、甘草味甘，酸甘化阴而解口咽干。患者平素便秘，故用麻子仁润下通便。

二诊时脚肿明显减轻，守方继服。三诊时因情绪刺激而致眠差，常嗳气，二便可。舌红苔黄，脉缓。原方去防己、桔梗、吴茱萸，加酸枣仁30g、生龙牡各30g、柏子仁12g、合欢花30g、夜交藤30g等，疏肝安神。后续治疗侧重于睡眠治疗。

按：患者老年女性，年过50则肾气自半，肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾阳不足而温阳化气之能失职，故见下肢肿。肾阴不足久则引起肝阴虚，肝主筋，肝血不足则筋脉无所养而致肌肉挛急。患者平素情绪控制不佳，肝阳无所制，故有口干苦，巅顶痛。木胜而乘土，故患者平素胃肠功能欠佳。本案中，“小便不利”表现在“尿频”，肾虚无以蒸化水气，水液从膀胱而走，故尿频。施以五苓散加减以温阳化气，使津液得以蒸化为精而被利用，从而减少小便次数。

5 结语

温病学家叶天士《温热论》提到“通阳不在温，而在利小便”。小便通利则可达到通阳化气的效果，由以上二则病例可看出反之亦然，治以通阳化气能解决小便不利。病案1患儿周身浮肿、小便量少，病案2患者下肢浮肿、小便频。同样用五苓散加减，不仅解决了水肿，更改善了小便情况，从“小便不利”到“小便利”，则外在症状明显好转甚至消失。故在五苓散的临床运用中，要以主证为核心，抓住主证，随证加减，就有意想不到的疗效。此治则同样适用于其他经方的临床应用。