左欣曌 孔 伟 彭 蓉 张继梅 成星函 熊光武

(重庆医科大学附属第三医院妇产中心，重庆 401120)

稽留流产主要指胎儿或胚胎死亡后妊娠产物滞留宫腔内而未能及时自然排出[1]，部分退行性变的胎盘组织释放凝血活酶，造成母体凝血功能障碍，引发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，甚至因稽留流产导致切除子宫的严重结局[2]。由于稽留流产患者多数仍有生育需求，既往手术方式不论是传统盲刮，还是宫腔镜下能量器械的应用对子宫内膜损伤都较大，极有可能引起宫腔粘连而影响患者下次妊娠[3]。宫内刨削系统应用冷刀清除残留妊娠组织，能最完整留存子宫内膜基底层，避免能量器械造成的热损伤从而降低感染、粘连等并发症。我院2017年3月～2018年3月应用宫内刨削系统治疗稽留流产34例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，年龄20～44岁，(29.2±6.9)岁。阴道出血23例，单纯产检行超声发现胚胎停育11例。停经时间55～100 d，(75.0±12.9)d。孕次1～9次，(2.9±1.9)次，其中首次怀孕9例。妇科检查子宫增大同孕周大小或略小于孕周大小，超声提示残留妊娠组织最大径线6～65 mm，中位数36 mm，皆未见胎心搏动。术前血β-hCG 335.1～18 3376.1 IU/L，中位数16 478.5 IU/L。合并瘢痕子宫8例，阴道炎症4例。有异位妊娠史2例，稽留流产史2例，剖宫产切口瘢痕妊娠史1例。

病例选择标准：有明确的停经史，入院前检查发现胎心消失且或血β-hCG下降，B超提示宫内残留妊娠组织。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 采用Karl Storz公司妇科宫内刨削系统(国械注进：20162225165号)。转速2500转/min，用于切割粘连妊娠组织的主要是刨削刀头，刨削面为6 mm×2 mm。

1.2.2 术前处理 完善全身和妇科检查，B超、血常规、白带常规、尿便常规、凝血功能、肝、肾功能、输血前检查、胸片、心电图等无明显宫腔镜手术禁忌证。入院后依据胚胎死亡时间长短、有无阴道流血，给予戊酸雌二醇片(3 mg，Tid或5 mg，Tid)3～5 d，末2天加用米非司酮早50 mg、晚25 mg服用2 d共150 mg，续用米索前列醇600 mg顿服，待妊娠物大部分排出后，采用宫腔镜刨削系统当日清宫。

1.2.2 手术方法 术前半小时给予抗生素预防感染，萘普生栓肛门置入行宫颈准备。采用生理盐水为膨宫液，膨宫泵设定初始膨宫压力为100 mm Hg[4]。非插管全身麻醉。膀胱截石位。连接刨削器械，旋切刀头后方负压吸引管予纱布过滤收集标本。扩张宫颈至10号后，开始静滴促宫缩剂(卡贝缩宫素注射液100 μg 8例，缩宫素注射液20 U 20例，垂体后叶注射液6 U 3例，马来酸麦角新碱注射液0.2 mg 3例)减少术中出血。先用卵圆钳钳夹出残留的大部分妊娠组织，再置入宫腔镜观察宫腔内残留机化妊娠组织大小、部位，与子宫肌层的关系，然后置入刨削刀头对残留妊娠组织进行刨削(图1)，刨削清除完毕后检查有无残留及活动性出血(图2)。钳夹清宫组织及刨削组织全部送病理检查。

图1 宫内残留妊娠组织 图2 刨削刀切除妊娠组织后正常宫腔形态

1.2.3 术后处理 缩宫素促进子宫收缩，抗生素预防感染治疗。术后第2天出院，根据术中情况术后给予雌激素+孕激素治疗，促进内膜修复，降低宫腔粘连发生率。术中无明显机化组织及无生育要求者可直接给予戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装促进子宫内膜修复；术中见粘连带轻及机化组织每日口服戊酸雌二醇片4 mg；术中见粘连带、粘连重患者每日口服戊酸雌二醇片6 mg。术后2周随访内膜情况适时加用地屈孕酮。

1.3 随访

术后2周复查B超，观察有无残留及内膜厚度，若厚度>8 mm给予地屈孕酮 10 mg Bid，10 d，若厚度<8 mm继续口服雌激素1周后复查。恢复月经者月经干净3 d或术后45 d再次复查B超，观察有无胚物残留。半年内有生育要求者，随访3～6个月B超诊断是否成功宫内妊娠。

1.4 疗效判定标准

参考1988年美国生育协会(American Fertility Society，AFS)宫腔粘连评分标准[5]对月经量情况评分：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分，对手术效果进行评估。①满意：术后无胚物残留，月经量无改变，无宫颈管粘连、术后感染等并发症出现；②基本满意：术后无胚物残留，月经量轻度减少，无宫颈管粘连、术后感染等并发症出现；③不满意：术后胚物残留，或闭经，或出现宫颈管粘连、感染等并发症。

2 结果

34例稽留流产宫腔镜刨削手术均顺利完成，手术时间10～65 min，(28.7±12.7) min，剔除器械准备、钳夹组织物等，单纯刨削刀清宫操作时间1～8 min，(2.8±1.8) min。术中出血5～30 ml，(8.9±5.3)ml。术中均未发生经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate, TURP)综合征、子宫穿孔、宫颈裂伤，术后无宫颈管粘连、感染等并发症发生。常规术后第2天出院。8例半年内有生育计划，其中4例术后半年内成功自然受孕。术后常规恢复月经后或45 d复查B超，1例宫腔妊娠组织残留(2.9%)(首例刨削系统应用于稽留流产)，术后二次宫腔镜探查见胚物残留于右侧宫角，膨宫良好时方能看清，刨削清除后达满意疗效。术后29例自觉月经无明显变化，5例(包括1例胚物残留)自觉月经略减少，无闭经者。术后6个月疗效：满意率85.3%(29/34)，基本满意率11.8%(4/34)，不满意率2.9%(1/34)。

3 讨论

目前认为稽留流产的主要常见病因有染色体因素[6]、感染因素[7]、母体全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、免疫功能异常、环境因素[8]等。既往治疗方法有[9]：①手术治疗，包括简单清宫术、负压吸宫术、钳夹清宫术等；②药物治疗，常用药物有米非司酮、米索前列醇、雌激素类药物等。

稽留流产的手术治疗中，传统清宫依赖操作者对宫内纹理变化盲目刮宫，因为稽留流产多存在组织机化、胎盘粘连，术者为避免胚物残留，需要多次搔刮宫腔，对子宫内膜损伤较大。Hassan等[10]报道清宫不全的风险高达4%～50%，宫腔粘连发生率也有7%～30%[10]。减少育龄期妇女的物理刮宫能够降低远期宫腔粘连的风险[11]。近些年有报道采用宫腔镜下清宫术，取得良好的疗效，降低宫腔残留的可能[12]。然而对于机化粘连的胎盘组织，无论是采用单极、双极或等离子电切，都会对子宫内膜造成电和热损伤，增加术后宫腔粘连的发生率，从而影响患者再次受孕。妊娠物粘连或植入处的子宫肌壁组织质地较硬，而周围正常子宫肌壁相对较松软，宫腔镜电切环在硬度不均的肌壁上切除陈旧的粘连组织或植入的胎盘时，容易造成子宫穿孔及损伤基底层组织。宫腔粘连的发生机制即为基底层损伤及感染[13]。宫内刨削系统行稽留流产机化组织切除时,采用冷刀进行原位旋切，能够保护周围正常子宫内膜免受电热损伤，创面局限，降低术后宫腔粘连的发生几率，刨削系统刀头开口于操作杆侧壁，切割面与宫壁平行，可平行旋切机械性切除残余妊娠组织及粘连带，无能量热损伤，对子宫内膜基底层损伤可能性低。刨削刀的刀头开口勿贴宫壁过紧，在负压吸引状态下，避免过深的内膜组织被吸入旋切，刀头开口面与宫壁在保持5°～20°，可更好地观察到旋切组织的实时情况，更好地做到只旋切妊娠组织，保护内膜，避免旋切过深。

多次进出宫腔操作与宫腔镜并发症明显相关[14]，刨削系统采取原位旋切，不需反复进出宫腔，亦减少宫颈管挫伤，术后34例无宫颈粘连发生。本组8例术后半年内有妊娠计划，其中4例已成功再受孕。4例自觉月经量较术前轻度减少，余30例自觉月经量无明显变化。术中选用生理盐水为膨宫介质，对人体内环境影响较小，能够有效降低TURP[15]，本组无术中TURP综合征发生，由于刨削刀头为钝性，直视下操作，无术中子宫穿孔发生。

在宫腔镜手术中，良好的视野条件是手术的基础，稽留流产患者往往在清宫操作前有阴道流血，宫腔内有活动性出血严重影响手术视野。我们体会完成扩宫后即开始静滴促宫缩药物，减少出血，保持术野清晰，同时应尽量缩短刨削刀操作时间，因为妊娠子宫充血，膨宫将进一步影响子宫收缩，宫缩差时宫腔出血活跃,影响视野。一般操作超过5 min，便又有宫腔内活跃出血影响视野，此时需及时停用刨削刀，按摩子宫促进子宫收缩减少出血后再进行操作，应抓住视野清晰机会，仔细检查宫腔内情况，应用刨削系统吸出宫内血凝块，使视野恢复清晰，尽早结束手术。视野不清楚是宫腔镜清宫术中妊娠物残留的直接原因，本组第1例手术出现宫腔残留即因为视野欠清楚致使右侧宫角遗漏妊娠组织。

宫腔镜刨削技术是在宫腔镜电切术基础上发展而来，在具备宫腔镜微创、可视、疗效好等优点的前提下，对切除组织速度快、子宫内膜损伤小、宫颈损伤少、感染发病率低等方面更优于宫腔镜电切术，并未增加TURP综合征发生。宫腔镜刨削系统为新技术，需要系统培训，术者操作熟练能够减少术中出血，缩短手术时间，使宫腔镜刨削系统在稽留流产的治疗中更加安全有效。