江 东 胡跃林 焦 晨 郭秦炜 谢 兴 陈临新 赵 峰 皮彦斌

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

踝关节扭伤后大多可通过理疗、功能训练等保守治疗而痊愈，但仍有约20%的患者发展为慢性踝关节不稳，需要手术治疗[1]。最常用的手术方式为切开外侧副韧带解剖修复[2]。随着关节镜技术和相关器械的发展，全关节镜下外踝韧带修复技术开始应用，但神经损伤等并发症相对较多，而且操作相对复杂，对关节镜操作的技术要求较高，不便于推广。既往报道一般在常规前外、前内侧入路的基础上增加一个穿过距腓前韧带或跗骨窦的辅助入路，我们将该辅助入路改为在距腓前韧带上方，并在关节镜下同时修复距腓前韧带和伸肌下支持带，缝合牢固，操作简便，重复性较好。2018年4～7月完成24例改良辅助入路的全关节镜下外踝韧带修复手术，现将近期随访结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男13例，女11例。年龄21～56岁，(37.7±9.6)岁。左侧14例，右侧10例。均为踝关节受伤3个月以上且术前3个月内未再次扭伤，有慢性踝关节不稳症状(疼痛、肿胀、反复扭伤等)。踝关节前抽屉试验均为Ⅲ度。均做MRI检查，诊断距腓前韧带和(或)跟腓韧带陈旧断裂(图1)。

病例选择标准：踝关节受伤3个月以上且术前3个月内未再次扭伤；有慢性踝关节不稳症状；术前踝关节前抽屉试验和(或)内翻应力试验阳性；双下肢其他关节无明显外伤和手术史；MRI明确诊断距腓前韧带和(或)跟腓韧带陈旧断裂。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查和清理 仰卧位，常规消毒铺单，标记距腓前韧带、腓浅神经、腓骨肌腱、支持带等解剖结构(图2)，以确定入路位置和缝合范围。常规踝关节前内和前外入路。关节镜探查，距骨内侧软骨Ⅳ度损伤8例，外侧软骨损伤2例，胫骨面软骨损伤1例，刨刀清理后行微骨折术；3例胫骨或距骨骨赘明显增生，撞击阳性，行骨赘切除；行游离体取出2例，撕脱骨折块切除3例。

1.2.2 全关节镜下外踝韧带修复手术 在标记的距腓前韧带上方做辅助入路(图2)，由前外侧入路进镜，由辅助入路进器械操作。探查距腓前韧带张力，进一步判断残余组织的质量，如果残余组织过于菲薄则改变术式，切开后行肌腱重建手术。在腓骨远端剥离距腓前韧带，暴露腓骨止点，用射频汽化清理腓骨表面软组织，用磨钻将骨面新鲜化(图3A)，在腓骨尖上方5 mm和10 mm钻取骨孔2个，置入2枚直径1.8 mm Mini-GⅡ带线锚钉(强生公司)(图3B)，对2枚锚钉的尾线分别标记。把PDS线穿入弯曲的16号套管针，将带线的套管针经皮穿过伸肌下支持带，并在关节镜监视下穿过距腓前韧带(图3C)，用线环将锚钉尾线引出。通过3次穿刺将尾线分别引出(中间的穿刺针引入上下锚钉尾线各1根)，再用探钩通过辅助入路经皮下将尾线钩出(图3D)，在踝关节背伸外翻位用推结器分别打结固定，完成韧带修复(止点重建)(图3E)。关节镜探查修复韧带的张力，术中确认前抽屉试验和内翻试验均为阴性。缝合切口(图3F)，棉花垫加压包扎，石膏前后托固定于踝关节背伸外翻位。术后第2天复查X线了解锚钉位置(图4)。

1.3 术后康复

石膏固定3周，每天活动足趾，并进行股四头肌收缩练习；拆除石膏后佩戴硬质护踝部分负重，术后3～5周进行踝关节最大角度练习，5～7周进行内翻被动练习；术后2个月完全负重。合并软骨损伤者适当延长负重时间。

1.4 疗效评价

术后3周、6周、3个月和6个月门诊复查，包括术前和术后疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、美国足踝骨科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足踝评分[3]、Tegner评分[4]、踝关节稳定性、关节活动度(range of motion, ROM)检查及神经损伤等并发症。AOFAS评分90～100为优，75～89为良，50～74为中，低于50为差。记录再次扭伤的次数。

1.5 统计学方法

2 结果

手术时间25～55 min，(41±9)min。中位随访时间5(4～6)个月。末次随访时VAS、AOFAS、Tegner评分均较术前明显改善(表1)。AOFAS评分优20例，良4例。术后3个月24例均获随访，22例(91.7%)完全恢复日常生活，其中13例(54.2%)能够参与慢跑等轻度运动。9例随访时间满6个月，其中7例恢复伤前运动水平。查体22例(91.7%)前抽屉试验阴性，2例前抽屉试验Ⅰ度松弛(其中1例术后3个月轻微扭伤一次)。3例(12.5%)ROM受限，其中2例跖屈受限(0°～5°)，1例背伸受限(0°～5°)。未出现切口及神经损伤等并发症。

3 讨论

矫正慢性踝关节不稳的手术方式包括解剖修复、解剖重建和非解剖重建。其中解剖修复创伤最小，恢复较快，是外踝韧带初次手术的首选术式[2]。关节镜下外踝韧带修复最早由Hawkins于1987年发表[5]，开展24例，仅1例在术后3个月时走路不慎再次扭伤。近年来，国内外关于切开和镜下韧带修复的临床对照研究逐渐增加[6～10]。目前常用的Takao方法采用胫前肌腱内侧入路作为关节镜观察入路，腓骨尖前方穿过距腓前韧带做辅助入路用于韧带缝合等操作。然而，该辅助入路仅用于距腓前韧带的镜下缝合[9,11]。外侧副韧带损伤中大部分为距腓前韧带损伤，但部分合并跟腓韧带损伤。跟腓韧带对踝关节内翻稳定性非常重要，是造成慢性踝关节不稳的重要因素。生物力学和临床研究表明，将伸肌下支持带缝合到腓骨上(Gould术式)可以部分替代跟腓韧带的功能，恢复内翻稳定性[12,13]。同时，部分患者的距腓前韧带和关节囊的层次已不清晰。因此，我们将距腓前韧带和伸肌下支持带一起缝合固定在腓骨上，进一步增强踝关节的前向和内翻稳定性。为了实现距腓前韧带和伸肌下支持带同时缝合，我们将辅助入路设置在距腓前韧带上方，一方面避免对距腓前韧带组织的损伤；另一方面，由于其紧贴其腓骨止点，与既往报道的距腓前韧带前方[8]和跗骨窦[9]辅助入路相比，打结也更牢固。此外，既往的研究一般采用1枚锚钉固定距腓前韧带，我们采用止点骨面新鲜化后植入2枚锚钉缝合，增加韧带止点的接触面积，增强修复韧带的稳定性，短期随访表明，术后关节的稳定性良好，显示该术式的有效性。

图1 术前MRI示距腓前韧带松弛(箭头) 图2 解剖标志和手术入路示意图 图3 改良关节镜下外踝韧带修复术：A.止点骨面新鲜化；B.锚钉置入；C.带线套管针缝合韧带；D.锚钉尾线经皮下钩出到辅助入路打结固定；E.修复后韧带关节镜下可见韧带形态和张力恢复正常；F.切口缝合后 图4 术后第2天X线显示锚钉位置良好

时间VAS评分AOFAS评分Tegner评分术前3(0～6)77±113.5±2.1末次随访1(0～6)93±64.2±1.9t(Z)值Z=-3.282t=-6.288t=-2.186P值0.0010.0000.039

镜下手术创伤小，可降低多层组织缝合造成关节粘连的风险，加快组织修复速度，从而加快康复进程。Rigby等[10]的研究表明，接受镜下修复手术者负重时间(12 d)明显早于切开组(22 d)。Matsui等[9]的研究表明，镜下组和切开组恢复日常生活时间分别为5.3周和7.1周(P<0.05)，恢复运动时间分别为16.5周和17.1周(P>0.05)。本研究结果显示，术后3个月22例(91.7%)完全恢复日常生活，其中13例(54.2%)甚至能够参加慢跑等运动。由于本组镜下修复术后早期采用与切开手术相同的康复计划，尚不能体现出镜下手术后早期康复速度的优势，以后考虑缩短镜下修复术后固定时间，进一步加快康复进程。

关节镜虽然减少手术创伤，但并发症是限制其开展的原因之一，包括神经血管损伤、线结反应、关节粘连等。Wang等[14]的研究表明，切开手术的神经损伤发生率为7%～19%，关节镜手术的发生率为0%～41.9%。Yeo等[8]报道25例关节镜手术中发生2例腓浅神经损伤，1例腓肠神经损伤，2例线结反应。对此，有学者在进行了镜下修复韧带“安全区”的研究[15,16]后指出，缝合的范围需要避开腓浅神经、伸趾肌腱和腓骨肌腱。因此，我们在手术前对这些解剖结构进行标记，减少术中损伤几率。线结反应与早期使用的锚钉尾线过粗有关，随着器械的发展，目前使用的1.8 mm及2.0 mm锚钉尾线较细，不易出现线结反应。还有学者开始采用无线结锚钉[17]甚至无锚钉修复[18]技术，进一步降低局部疼痛不适。关节粘连可能与支持带、关节囊组织缝合过多过紧及术后康复过晚有关。伸肌下支持带位于腓骨前方1.5～2 cm，术前标记有助于确定缝合范围[15]。由于镜下缝合的切口小，愈合快，因此可以更早期地进行关节被动活动及负重康复训练，减少关节粘连的发生率。

韧带修复手术成功的关键在于对韧带止点准确的解剖定位。手术中我们看到部分患者骨赘增生明显，可能对止点的定位造成误差，需要将骨赘清理后植入锚钉。如果腓骨端韧带止点没有残端，需要按照距腓前韧带的解剖，将锚钉分别置于腓骨尖上方5 mm和10 mm的位置[19]。此外，外踝撕脱骨折块需要在关节镜下切除后再行韧带止点重建，切除时需要用探钩或剥离子仔细沿骨块表面剥离，以尽量保留韧带组织。

本研究例数较少，随访时间较短，同时缺乏切开手术或其他术式的对照。以后将增加样本量，进行前瞻性随机研究，进一步探讨该术式的长期效果，为关节镜下外踝韧带修复技术的推广奠定基础。

总之，改良辅助入路的全关节镜下外踝韧带解剖修复手术操作简便，重复性好，安全可靠，创伤轻，康复时间短，近期临床效果良好。