刘士榕 谭 石 崔立刚 贾建文 刘 昊

(北京大学第三医院超声科，北京 100191)

浅表淋巴结肿大是临床常见疾病，导致淋巴结肿大的原因复杂，单靠临床及传统影像资料确诊困难。及时明确淋巴结肿大的原因，对制订治疗方案、评估预后意义重大。目前，影像引导下粗针穿刺活检是获取病理组织诊断的公认手段，其中切割式活检针在自动活检枪的高速弹射下切割组织，取材饱满，临床上应用最为广泛[1～3]。但使用切割式活检枪对操作者技术要求较高，尤其是对于淋巴结体积较小或毗邻重要结构如大血管等，存在损伤周围重要结构的风险[4]。本研究比较我院2014年6月～2016年4月150例不明原因浅表淋巴结肿大采用手动粗针活检(manual core needle biopsy，MCNB)或全自动切割式活检(automatic cutting needle biopsy, ACNB)的临床资料，旨在评估MCNB的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组150例，男96例，女54例。年龄18～72岁，平均47.2岁。淋巴结最大径线1.2～3.2 cm，(2.12±0.56)cm。颈部淋巴结57例，锁骨上淋巴结32例，腋下淋巴结37例，腹股沟区淋巴结24例。36例有恶性肿瘤病史。

病例选择标准：①颈部、锁骨上、腋下或腹股沟区不明原因淋巴结肿大，超声表现异常无法确诊；②有恶性肿瘤病史，淋巴结肿大需要明确良恶性；③对症治疗淋巴结无明显缩小，可疑恶性者。排除标准：①严重的凝血功能障碍、恶病质及严重出血倾向；②患者拒绝穿刺或无法配合活检。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 采用DeltaCut弹射式活检枪[德国宝雅医疗科技集团,批文号：国食药监械(进)字2011第1012871号]及18 G活检针，活检针取样槽长度分为两档(15 mm和22 mm)。超声引导采用Aloka10彩色多普勒超声诊断仪，配备UST-5412线阵探头，探头频率1～12 MHz。

1.2.2 穿刺前准备 所有患者穿刺前均签署穿刺活检知情同意书。术前常规检查血常规、凝血功能及血浆生化等。穿刺活检前常规行灰阶超声及彩色多普勒超声检查，明确淋巴结的位置、大小及与周围结构的毗邻关系，选择合适的进针入路。原则上为获取更多、更有效的病理组织，一般选择沿淋巴结最大长轴进针，穿刺路径上应注意避开血管、神经等重要结构，同时需要注意避开病灶内的液化坏死区域。

1.2.3 穿刺活检和标本处理 根据淋巴结位置选择合适的体位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。刀片破皮，实时超声引导下，选择合适的穿刺部位、进针方向和进针角度进针，除6例毗邻重要结构者，其他患者均使用全自动活检装置弹射取材2次(图1A)，然后单纯使用活检针(18G)行MCNB取材1次。MCNB取材方法：在固定针芯及针鞘相对位置后锁定保险装置，超声引导进入目标淋巴结后退出针芯，按照由下至上、逐层切割的原则，手动使用针鞘进行反复提插并快速切割组织，取材时避开液化坏死区，在实性病变区域多角度提插取材后退针(图1B，2)，用针芯将组织标本推出。取得的组织标本(图3)置于10%中性福尔马林液内，分别标记后送病理学检查。

图1 ACNB与MCNB 2种方法穿刺淋巴结示意图 A.ACNB示意图：a～c使用带有凹槽的针芯弹射式取材;d取得的组织条在凹槽内(红色所示)。B.MCNB示意图：a将带有针芯的针鞘刺入淋巴结内；b退出针芯，将针鞘留置在淋巴结内；c使用针鞘在淋巴结内连续多切面提插取材；d退出针鞘，淋巴结内白色区域代表取出的组织，针鞘内显示的红色区域代表取出的较长、较粗的组织条。LN：淋巴结 图2 女，64岁，行手动粗针活检针穿刺A.左侧颈部淋巴结(N)肿大，呈类圆形，最大径约 1.2 cm，紧邻颈部大血管；B.手动粗针活检，穿刺针刺入淋巴结(N)内，针道(箭头)显示清晰(A颈总动脉；V颈内静脉) 图3 淋巴结穿刺病理标本肉眼观 A.采用MCNB取材，组织条较粗，长度约10 cm；B.采用ACNB取材，组织条较细，组织条长度约1.2 cm

1.3 观察指标

取材成功率、特异性病变检出率及并发症情况。①取材成功：标本实质长度≥3 mm定义为取材成功，为满足组织学检查需要的满意标本[5]。②特异性病变：为区分反应性增生与病变性淋巴结，将肿瘤、淋巴结感染性肉芽肿性炎、坏死性淋巴结炎与结核定义为特异性病变，若2种方法病理诊断不一致以检出特异性病变为准。③并发症：包括明显出血、感染、剧烈疼痛、血管破裂、神经及周围脏器损伤等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件，2种穿刺方法的取材成功率、特异性病变检出率比较采用χ2检验。P<0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 病理

5例病理检查显示取材不足，2种方法均未获得明确病理诊断，最终获得明确病理诊断145例，其中良性83例(单纯反应性增生20例，淋巴结感染性肉芽肿性炎18例，淋巴结核35例，坏死性淋巴结炎10例)，恶性62例(转移瘤41例，淋巴瘤21例)，2种方法均获得明确病理诊断128例，其余17例病理诊断通过ACNB或MCNB其中的一种获得。

2.2 2组取材成功率及特异性病变检出率

ACNB 144例(6例因毗邻重要结构仅行手动活检)，取材成功139例(96.5%)，取材不足的5例中，2例为少许陈旧性液体，未见有形成分，3例组织条较碎，病理标本实际长度<3 mm。 MCNB取材成功139例(92.7%)，取材不足11例，其中8例为组织破碎，病理标本实际长度<3 mm，3例陈旧性液体，未见明确有形成分。2组取材成功率比较差异无显著性(χ2=2.218,P=0.145)。2种方法均获得淋巴结明确病理诊断128例，其中ACNB与MCNB的特异性病变检出率分别为75.0%(96/128)、87.5%(112/128)，二者间差异有显著性(χ2=6.564,P=0.010)。

2.3 并发症情况

2组均未出现穿刺点处明显出血、感染及剧烈疼痛，未出现血管破裂、神经损伤及周围脏器损伤。

3 讨论

浅表淋巴结肿大原因复杂，影像的复杂性及表现的交叉性导致淋巴结鉴别困难，特别是无明确肿瘤病史者，病理学检查是诊断的金标准。获取组织标本的方法主要有手术切除活检、细针抽吸式细胞学检查和粗针组织穿刺活检。手术切除活检能够获取完整的淋巴结，组织量大，符合病理检查的要求，但存在组织损伤大，术后出血、感染等并发症风险增加等缺点，在当今微创外科时代，患者的依从性较差[6]。细针抽吸细胞学检查创伤小、操作方便，已经广泛应用于甲状腺结节的检查，但是由于获取的细胞量少，具有一定的假阴性，且仅能在一定程度上对病变的良恶性做出鉴别，难以对淋巴结病变进行分型或进一步检测[7，8]。粗针组织穿刺活检取材饱满，组织结构保存良好，有助于更加精准地进行形态学观察或进一步免疫组化检查，其中ACNB在自动活检枪的高速弹射下切割组织，能避免组织的变形移位，临床上应用最为广泛[9]。但ACNB对操作者技术要求较高，尤其是毗邻大血管、气管及神经等重要器官的淋巴结，且淋巴结体积较小时，由于穿刺针尖区无效长度以及弹射发射方式，穿刺会导致周围器官的潜在损伤，具有较高的技术依赖性，该方法的应用受到一定限制。

超声引导下淋巴结MCNB有以下优点：①操作者可灵活调整穿刺方向和病变区域、控制穿刺取材长度，保证取材的充分性；②使用针鞘提插取材，相比于针芯上的组织切割槽，针鞘的管腔较粗，因而取材量较多；③操作过程中能全程实时监测，显示针尖及针道的位置，更为重要的是速度可控，提高穿刺的安全性。本研究对150例肿大淋巴结行MCNB，结果显示该方法具有较高的取材成功率(92.7%，139/150)，与全自动切割式活检相当(χ2=2.218,P=0.145)，说明MCNB应用于淋巴结临床取材是可行的。

在自动活检装置研发以前，手动组织切割活检已用于其他部位的穿刺活检，如肝、脾、肾等[10]。但手动活检受到多种因素的影响，如速度慢，活检针在靶病灶内停留时间长，脏器与活检针的相对运动易划伤肝、肾等被膜造成损伤和严重并发症的发生率增加[11]。淋巴结病变、特别是肿瘤侵犯后淋巴结质地常常较韧，呈中等硬度，即使是速度较慢的手动操作也能够对病变切割良好，获得满意的组织条。MCNB尤其适用于距离颈部大血管、神经较近的淋巴结取材。本研究6例毗邻神经血管的淋巴结受位置所限，仅行MCNB组织取材，该方法扩大活检应用范围，同时减少穿刺通道的潜在损伤。

MCNB与ACNB相比具有更高的特异性病变检出率(χ2=6.564,P=0.010)。最主要的原因可能是规范的多层面连续性取材提高了活检组织的覆盖范围，降低穿刺的随意性，使病理信息不再因为穿刺层面的选择而出现偏倚，有利于获取淋巴结内具有代表性的病理标本，提高病变检出率。淋巴结穿刺的病理结果与取材的部位、大小及取材的质量密切相关。与其他实质脏器的肿瘤不同，淋巴结的肿瘤侵犯常呈弥漫性偏心性生长，且常与反应性增生相混杂[12]，当肿瘤侵犯范围较小、取材部位有所偏倚时，存在肿瘤取材缺失，病理诊断的敏感性、特异性及准确性均下降。当组织内部变性坏死范围较大时出现，ACNB的2针取材常常会引起取材数量不足，进而导致病变定性困难[13]，反复取材又会增加穿刺通道并发症的发生率。取材的数量常常会决定病理诊断的质量，这是MCNB病变检出率显著提高的原因。淋巴瘤内部的病变更为复杂，淋巴瘤内不同部位的病理改变都可能存在差异，取材越多越能够还原整个淋巴瘤的病理改变。为能够准确地定性诊断，对于临床可疑淋巴瘤的淋巴结采用手术切除的方法进行取材，但是颈部及锁骨上区淋巴结由于位置深在及毗邻关系复杂等原因，手术切除活检往往具有较大的风险，MCNB是最好的选择，有利于提高病变检出率和减少并发症。

此外，以下原因可能导致MCNB具有更高的特异性病变检出率：①MCNB使多次提插的组织条累加在一起，获取的组织条长度一般更长，获取的组织量较多，为病理诊断提供更多的信息；②没有无效针尖，穿刺时手动穿刺范围更广，提插范围增大，获取的组织更具有代表性；③穿刺时使用针鞘进行切割取材，直径显著高于针芯取材时取样槽的宽度，取材更加饱满，病理诊断更加容易。

但是MCNB也存在一定不足，取材不足的11例淋巴结中，8例为反应性增生，说明质地柔软的良性病变不易取材。可能的原因为MCNB在反复提插获取组织的过程中，反应性增生的淋巴结质地较软，更容易发生变形，从而造成组织切割力不足，甚至出现组织破碎等改变，导致病理诊断困难。

粗针穿刺活检最常见的并发症为出血，发生率0.8%～3%[14，15]。Michael等[4]报道469例超声引导下穿刺活检，无一例发生严重或轻微并发症。本组均未发生出血、感染及神经损伤等并发症，可能与规范的术前凝血参数控制、超声图像的实时监控及穿刺进针路径的准确选择有关。对于颈部淋巴结，穿刺前的放射治疗病史可能导致颈部血管脆性增加，当肿瘤紧邻颈动脉穿刺时，可能增加颈动脉破裂的风险[16]。本研究无此并发症发生，可能与穿刺后规范、较长时间的局部按压有关。事实上，只要严格掌握适应证及规范准确的穿刺操作，粗针穿刺活检的并发症罕见。本研究6例毗邻神经血管的淋巴结，ACNB穿刺路径受限，仅行MCNB组织取材，该方法扩大活检应用范围，同时减少穿刺通道的潜在损伤。

可见，ACNB与MCNB用于超声引导下浅表淋巴结活检均具有较高的取材成功率及安全性，MCNB特异性病变检出率更高，可作为浅表淋巴结病变的首选定性方法，且可用于毗邻重要脏器的高风险淋巴结穿刺活检，具有一定的临床应用价值。