刘益梅

（上海商学院文法学院，上海200235）

人口老龄化是个全球性问题，截至2017年底，我国60周岁以上老年人口已达2.41亿，约占总人口的17.3%。预计2050前后将达到4.87亿，老龄化水平将达到34.9%以上。①具体内容参见《我国60岁及以上老年人口数达2.41亿占总人口17.3%》，新华社，http://www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.访问日期2018年3月5日。而目前老年人口中近1.5亿的慢性病患者，3750万失能和部分失能老人，以及2020年约1.18亿的空巢和独居老人，要求无论是国家层面还是社会层面，必须继续完善其支持和服务系统，进一步增强公办养老机构的托底功能。截至2017年9月，全国各类养老服务机构和设施14.46万个，各类养老床位合计730.2万张，床位比例为31.6‰，与发达国家平均50‰至70‰养老床位相比，显然还存在很大的差距。而公办养老机构服务项目偏少、服务设施功能不完善、利用率不高等现状，也使得在人口老龄化不断加剧的情况下，如何更好地完善养老服务体系显得尤为迫切。

一、养老服务中公办养老机构存在的问题

近年来，在国家一系列社会政策的推动之下，我国公办养老机构在履行基本养老服务职能、对特困老人的托底照顾以及养老服务的示范和培训等方面承担了重要的功能。然而调研中发现，公办养老机构在迅速发展的同时，在职能定位、机制运行、服务功能以及资源的分配和利用中仍存在着明显的问题。这些问题的存在，直接导致公办养老机构的发展活力不足，不利于老龄化背景下养老服务业的发展，因此迫切需要对养老机构进行改革。目前，关于公办养老机构的研究多集中在政府补贴机制、收入住标准、优化布局及其如何更好地延伸服务的发展路径等方面，对于养老机构的改制思考和研究，学界主要强调通过公办民营的方式来推动中国老年人服务机构的建设②具体内容参见：张赛军《上海市社会福利机构公办民营的调研报告》，《社会福利》，2004年第3期，第47-51页；杨团《公办民营与民办公助——加速老年人服务机构建设的政策分析》，《人文杂志》，2011年第6期，第124-135页；刘佩璐《公办养老机构民营化改革的必要性研究》，《科技视界》，2014年第23期，第42+142页。。

（一）公办养老机构存在服务对象的错位

作为一种公共产品，公办养老机构是政府无偿提供给部分老年群体的一种服务组织，其服务对象应该是托底保障对象，即三无、五保、高龄、失能、经济困难的特殊老年群体。[1]国际社会通常把那些失能或部分失能的老年人作为主要收住对象，如果他们没有足够的支付能力，则由政府给予相应的资助或补贴。公立养老院首先应该保障的是老无所依的群体。但在实际运行中，则长期存在服务对象与功能错位、管理不善、资源分配不均等现象。

第一，收住对象上的“择优录取”。为了管理和护理的方便，一些公办养老院倾向于接收身体好的、甚至有才艺、完全自理的老人，对那些不能自理的老人则存在一定程度上的排斥，从而使得作为公共产品的公办养老机构不能很好地发挥其托底职能。此外，部分公办养老机构在评估标准以及规范操作程序上的缺失，使其在收住服务对象时，往往更多地运用市场法则和市场定位，只要能够支付得起服务费用，就可进入机构得到相应的服务。一般来说，住院押金、床位费、餐费以及护理费等是养老机构的主要收费内容。据《中国养老机构发展研究报告》提供的数据显示，公办养老机构平均每月收费为1 919元，而我国各地企业养老金水平大多在2 000元左右，与养老机构的平均收费相当。也就是说，如果老年人要想入住养老院，基本上会花掉一个月的工资，有的老年人甚至一个月的工资也不够支付。这样使得一些经济条件较好、身体健康、相对低龄的老年人进入公办养老机构，而一些确实急需机构长期照料和护理等专业化服务的老年人，则由于支付能力的限制被无情地拒于机构门外。

第二，关系户占有床位。由于“面子工程”的需要，部分公办养老机构在床位的投资方面消耗巨大，每张床位的投资甚至是民办床位投资的数倍。而公办养老机构由于在税收、水电以及床位补贴等方面享受优惠政策，使其普遍存在设施好以及收费低廉的优势，公办养老机构也因此成为许多老年人的优先选择。在床位资源供不应求的情况下，一些大城市的养老机构可能会优先向关系户提供床位。由于养老机构床位的轮换周期较长，一般为5—7年，只要床位被关系户占据，那些身体状况不好、家庭条件困难的老人，至少要等5年才有可能进入养老院，更糟糕的是有些老人甚至到临终也没有机会进入养老院。

公办养老机构所存在的服务对象错位，显然违背了其优先保障孤老、失能以及高龄老人的服务需求，公办养老机构兜底功能的部分丧失，对社会福利政策的实施以及福利资源的合理分享产生了一定的负面影响。

（二）公办养老机构存在服务功能的错位

公办养老机构的角色错位，直接导致其“保基本、兜底线”的功能发生错位。公办养老机构的建设标准和等级、服务质量和层级应该立足于满足一般性的、基本的养老服务。然而现实中，一些地方政府将公办养老机构作为形象工程、样板工程以及政绩工程，不断加大财政投入，构建超豪华养老院，致使公办养老院硬件条件和服务水平甚至远远超出了基本需求的范围，从而导致了接受政府救济的托底保障对象享受了远高于一般水平的优质养老服务。一般来说，公办养老机构应该保障老年人基本需求，满足入住老年人的基本生活，而超豪华养老院所提供的高水平服务，实际上是一种服务功能和福利分配的错位，这直接导致了社会福利分配的不公。因此，如何有效地配置资源，发挥公办养老机构的托底功能，解决床位缺口以及住院费用高的问题，纠偏以往公立养老机构的不良现象，敦促公立养老院回归本来定位，应该是亟待解决的重点。

（三）公办养老机构运行机制的僵化

人口老龄化的快速发展，使得仅仅依靠政府很难解决养老问题。通过制定政策吸引更多的社会力量参与养老服务事业的发展，是满足老年群体多样化养老服务需求的必由之路。由政府兜底，采取公办民营或者政社分离的方式对公办养老机构进行改革是大势所趋。但是令人遗憾的是，办公养老机构改革非但没有取得预期的效果，反而在一定程度上造成了资源浪费以及寻租性腐败。

首先，人员管理及其服务上过于强调共性和整齐划一。为了管理的方便，部分公办养老机构没有意识到老年人的个体需求，缺乏人性化的管理理念；其次，公办养老机构的事业单位属性带来的冗员问题。对照国家进行匹配工作人员的要求，部分公办养老机构在照护人员的资质审查和人员的专业性要求上存在不够严格的现象，而繁重的照护任务、较低的工资水平和低下的社会地位，使得工作人员高耗低效、作风慵懒的现象时有发生；再次，公共资金使用上的低效率。尽管公办养老机构在运行方式上兼具市场化与福利化，但是由于政府在资金和政策上的支持，使得公办养老机构的收费标准明显低于民办养老机构。如公办养老机构的床位费平均每月为731元，餐费平均每月为467元，均低于民非养老机构的939元和524元。①参见中国老龄科学研究中心《中国养老机构发展研究报告》，2015年7月，第81页。尽管某些公办养老机构在满足托底之余，也在收住社会老人，然而其价格并没有按照市场化的标准，破坏了养老市场的健康有序发展。如何有效地培育和发展养老服务团体和组织，满足不同层次老年人的需求，促进养老服务事业的健康发展，是建立社会化养老服务体系的关键。

二、公办民营：公办养老机构解困的理想模式

公办养老机构在服务对象和服务功能的错位，以及运行过程中所存在的僵化机制表明，养老机构服务中存在资源浪费和低效率。第三方管理理论认为，在公共服务的提供方面，政府主要承担指导者和资金提供者的角色，具体公共服务的实施，主要依靠第三方机构，如民办非企业单位和非营利组织。民非企业参与养老机构服务应该成为养老机构服务提供者的首选。②参见中国老龄科学研究中心《中国养老机构发展研究报告》，2015年7月，第9页。养老机构的运营模式主要分为公民共建或者公民合资、公建民营、公设民营、民办公助、特许经营或者项目购买、公办民助六种模式。[2]民办养老机构由于基础薄弱，政府的社会政策支持力度不够以及自身所带有的营利属性等原因，使得民办养老机构收费价格偏高而无法承担托底的功能。因此，采取公办民营的运行模式也许是目前公办养老机构解决困境的理想模式。公办民营是指政府将其投资建设的养老机构，委托给专业化的社会组织或机构来经营和管理。养老机构的所有权归政府，经营权则通过合同承包的方式由民间组织或个人托管。其自负盈亏的经营方式，使得公办民营的养老机构更容易转变经营管理方式，提升服务水平，实现社会效益和经济效益的最大化。

（一）健全照护需求评估制度，明确对象定位

由于公办养老机构优势资源集中，使得权力和关系参与到养老机构的格局之争在所难免。要扭转养老机构服务对象上的“择优录取”，除了通过制度督促之外，还要以老年人经济状况和身体状况评估为重点，建立透明的信息机制和公正的入院审核程序。申请入住的老人必须通过能力评估，只有符合条件者才可入住，从而保证养老院资源让最需要的人群享用。如北京市民政局副局长李红兵明确表示，北京市公办养老院只接收失能或80岁以上的高龄老人，这将从根本上化解公办养老院一床难求的问题。而上海市明确规定，入住保基本类养老机构的老人须经过老年照护统一需求评估，且符合入住养老机构照护等级为四级及以上老人，而且比例不得少于60%。新运营的公办养老院将完全按该政策实施，已运营的公办养老院将逐步过渡，这意味着今后的公办养老机构将不再是以往的“疗养院”，而将与“护养院”越来越近。③具体内容参见《北京公办养老院拒收80岁以下健康老人》，新华网，http：//www.xinhuanet.com//local/2015-03/04/c_127541949_3.htm.访问日期2018年03月05日。

（二）提升服务质量和功能，满足老年人的多样性需求

在公办养老机构“一床难求”，排队排到百年之后的同时，一些养老机构却出现了床位空置的现象。2014年统计数据显示，全国养老床位空置率接近48%，即一半左右的养老机构床位闲置。④参见中国老龄科学研究中心《中国养老机构发展研究报告》，2015年7月，第109页。据中国老龄服务中心主任吴玉韶介绍，中国养老机构床位空置的现象主要在农村，由于农村五保老人居住比较分散，机构建设不可能完全按照实际人头数进行床位设置，从而使得农村有些养老院空置率达到50%以上。[3]其实不管是农村大量养老机构床位的闲置，还是城市郊区床位的空缺，都在一定程度上表明：中国养老机构存在布局不合理、服务不匹配以及老年人的潜在需求未能转化为现实购买力的矛盾，老年人的有效需求未能得到较为充分的满足。

老年群体是差异性较大的群体，他们对养老机构的需求不仅仅是生活照料方面的满足。由于经济水平、生活理念、文化程度以及消费观念等方面的差异，决定了老年人对养老服务的需求各不相同。如果养老机构忽视老年人的差异需求，仅仅为了照顾方便而提供同质性服务，就可能会导致老年人的需求偏差和养老机构的功能偏差。因此，养老机构应该防止供需错位现象的发生。首先，针对失能失智的高龄老人，他们更多是希望养老机构具有康复护理、慢性病管理、临终慰藉等医疗服务。然而有些地方规定，养老机构必须达到150张床位才可以内设医疗机构，而有些公办养老院根本达不到150张的床位要求，这也阻碍了很多老年人进入养老院的意愿。因此，根据老年人“医”的需求，以及养老机构“医”的不足，卫生行政部门可以出台专门政策，降低养老机构在建立卫生室、医疗点等医疗机构的准入门槛，简化行政审批手续，积极鼓励和支持公办养老机构护理性床位的数量和比重，实现医养结合的普及；其次，对低龄健康的社会老人，他们更多的是希望养老机构能够提供保健康复、精神慰藉以及社会参与的机会，养老机构可以通过整合社区资源，提供相应的休闲娱乐活动和健康养生服务，更加灵活的服务方式和更加丰富的服务内容，大力提升养老机构的服务功能，实现养老机构的功能转型升级。

（三）充分调动社会力量，整合社会资源，促进养老机构的健康发展

公办养老机构因其投入较大，如果仅仅靠政府承建和运营，可能会在规模的扩充和服务的专业化等方面处于瓶颈阶段。[4]因此可以通过承包、委托、联合经营或者公开招投标以及购买服务等方式，把政府拥有所有权的公办养老机构交由具备相关资质的企业、社会组织和具有影响力的养老企业来运营，从而促进养老机构的健康发展。第一，在养老机构人员队伍方面，可以积极培育和发展志愿者队伍，建立养老服务志愿者人才数据库，进一步推动养老服务的社会化；第二，在资源的整合方面，养老服务机构可以把已有的公共服务，如医疗、教育、残疾人等公共服务资源进行整合：充分利用周边已有的公共服务设施，如社区卫生服务中心、社区医务室以及残疾人康复中心等，从而实现资源的有机整合与利用；第三，为了防止公办养老机构转型过程中出现“政府失灵”和“市场失灵”的现象，政府要采取措施确保这些社会组织或者行业协会保证基本养老服务的基本需求；第四，政府还应该进一步加强监管，明确权责关系，以确保国有资产不流失、养老服务的用途不变以及养老服务水平的明显提高。

（四）改变消费观念提升老年人的支付能力，实现公办养老机构的“市场化”探索

自负盈亏的经营方式，使得转制后的公办养老机构具备较强的市场性。但是“兜底”功能的强调，使得收入较低的高龄失能老人，无法承受商业化的养老服务，对社会服务的支付也往往显得心有余而力不足。提高老年人的支付能力，需要政府通过相关政策的完善才能有所改善。第一，政府可以采取相关措施积极引导，改变老年人及其家人传统的家庭养老观念，并通过服务质量的提高和服务内容的丰富来吸引老年人，改变老人及其家人的养老消费理念；第二，政府可以通过资金补贴和购买服务的方式，对老年人提供高龄补贴、护理补贴以及养老服务等方面的补贴，对相关的养老机构和老人进行“砖头”和“人头”的补贴；第三，通过改变制度设置上的不足，制定出台老年人长期照护保障制度，通过与相关的金融机构，如银行和保险公司等合作，鼓励有支付能力的老年人购买长期照护保险，对无支付能力的老年人实行资金补助，提高老年人接受照护的支付能力和水平；第四，政府可以通过政策调节，置换出一定比例的养老床位，让有支付能力的社会老人入住，实现养老机构的部分市场化运营。

（五）规范管理提升养老机构的内涵

当前，我国的养老机构发展仍处于粗放型管理模式，偏重于日常生活照料服务和综合性服务，在专业化养老服务的提供上较为薄弱。①报告显示：康复护理、临终关怀服务队养老机构要求较高，不仅需要专业的护理人员，也需要专业的社工人员，但是提供专业化养老服务的养老机构还较少。详见中国老龄科学研究中心《中国养老机构发展研究报告》，2015年7月，第79页。针对养老机构内人员冗杂以及人浮于事的现象，首先需要完善管理机制，按需设岗，并且通过招聘以及竞争上岗制度，进行专业化和规范化管理。同时采取工资待遇与岗位和绩效相结合的原则，激发工作人员的主动性和积极性，提升管理质量；其次，对那些长期从事养老服务工作的服务人员，一方面，机构可以通过养老服务人员培训制度的建立，提升他们的业务水平和人员队伍素质；另一方面，可以通过人性化管理，建立收入与职业资格相匹配的薪酬制度和动态调整机制，保障从业人员的工资待遇和社会地位，从而调动工作人员的积极性，更好地改善养老机构的功能。

三、公办养老机构改制需要处理的问题

国家推动公办养老机构的转制改革，有利于实现养老资源的合理分配，保证市场公平竞争，推动养老服务业快速发展，满足老年人对社会养老的需求。然而，公办养老机构的转制，需要在理顺公办养老机构管理机制和减轻政府在公办养老机构负担的同时，注意以下几个方面的问题：

（一）处理好“托底”老人与“社会”老人的入住问题

民政部《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》指出，公办养老机构要明确职能定位是“托底”，应当优先保障孤老优抚对象、经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求，充分发挥“托底”的作用。[5]如按照《养老机构设施与服务要求》的规定，保基本类养老机构原则上不设置单人间，设置双人间的比例一般不超过机构床位总数的30%。高于基本设置标准的，要按照标准进行整改，使其真正符合保基本类养老机构的功能定位。通过这些措施可以确保“托底”老人的入住。在满足了“保基本”的条件之后，针对“社会”老人的入住需求，可以按照一定比例适当满足。此外，一些公办养老机构由于投入较多、政策支持力度大，建设得较为豪华，再加上运营、维护成本极高，如果不提升价格，养老机构自身很难运转下去。在面临着提供同质服务的其他民营养老机构以及市场调节机制的挑战，公办养老机构转制需要应对市场的不同需求而对自身的定位进行重新考量。

需要注意的是，在“福利化”和“市场化”的关系处理上，尽管养老机构具有一定的市场化性质，但养老机构的首要和核心属性是其公益性，市场化属性只是其部分和次要属性，是为了更好地发挥其公益性功能。[6]只有明确这一点，才能兼顾“托底”老人与“社会”老人的入住需求，处理好“基本保障”与“高品质服务”并行的问题。

（二）运用监管机制处理好养老机构的“公益性”和“商业性”关系

公办养老机构转制之后，尽管明确要求保证“托底”功能不变，但是政府在资金投入和优惠政策的减少，使得转制后的公办养老机构为了维持自身的发展和经营，只能走“适度福利型”的路径。因此，在公益性和商业性关系处理问题上，政府必须要通过“引导者”的角色为新型养老服务的“提供者”提供服务，以此来保证养老机构的公益性。

第一，政府在从“划桨者”转变为“掌舵人”的角色转变过程中，要防止“政府失灵”。根据多中心治理理论，在公共事务的处理和公共产品的供给上，应该强调政府和社会的共同参与，通过各主体之间的合作与协商实现对公共事务的管理。转制后的公建民营模式有利于将政府从“单中心”公共事务中脱离出来，政府从原来的“划桨者”转变成了“掌舵人”。但是政府角色的转变，并不意味着政府可以袖手旁观，而是必须承担一些事务，履行自己的职责。如加大补贴力度，创新资金扶持模式等。养老服务作为一种混合公共产品，其资金来源应该以国家财政资金为基础，社会资本为支撑。在公办养老机构转制过程中，通过对养老机构的扶持，提高养老机构的建设和运营补贴，提高社会化养老服务的购买力度，增强公办养老机构的内在生机与活力；通过与保险公司和证券市场的融合，开发养老金融产品，拓宽养老机构的融资能力；民间机构的选择上，必须通过公开透明的招标方式，选择具有雄厚经济实力以及强烈社会责任感的机构承接，并提供诸如免税的优惠政策以及适当的财政补贴，减少其运营成本，允许机构自身保持微利以实现其可持续发展。养老机构只有充分发挥市场和政府的职能，才有可能较好地兼顾机构的公益性和商业性。

第二，政府要加强监管。公办养老机构在管理、配置、设施、服务、经验等方面都比较强，转制后由于采取了市场竞价机制，这在一定程度上会提高收费标准，其结果是条件相对较好的老年人可以住得起，而需要托底的老年人则得不到该有的照顾。因此，为了防止完全的市场导向可能导致一切向钱看，损害老年人权益事情的发生，民政主管部门必须加大监管力度，保证对三无、五保老人、低保老人以及重点优抚对象的优先入住，扩大对失能、失智老人的收住比例，充分发挥“托底”职能，谨防和避免加重托底老人养老负担情况的发生，从而使改制后的养老机构服务职能与政府提供基本服务的职能相匹配。

（三）做好公办养老机构工作人员的安置问题

公办养老机构事业单位的属性，决定了在转制过程中的人员安排和分流是一个非常重要的难题。第一，编制内的人员分流问题。针对养老机构内的冗员问题，需要在保证机构高效正常运转的前提下，通过岗位的安排以减少人员分流所带来的不利影响。同时，为了避免转制后公办养老机构的市场适应性问题，应该让机构员工充分了解市场规则、遵守市场秩序、积累市场经验；第二，机构招聘、吸引人才的待遇应该有所提高。较低的工资水平、较低的社会认可以及超负荷的工作性质等，决定了养老机构较高的人才流动和流失。而且改制后的公办养老机构面临事业单位编制撤销的现状，在很难享受到政府的福利待遇和社会保障的前提条件下，为保障养老机构的可持续发展，政府也可以通过优惠政策的鼓励，为员工提供福利保障的同时提升工资水平和待遇，不断地引进优质人才，特别是专业护理人才。

（四）处理好转制后的养老机构之间的公平竞争问题

公办养老机构拥有强大的政府支撑和掌控，享受较多的免费资源和较低的价格，这种情况不仅扭曲了市场的价格机制，而且在一定程度上造成了养老服务市场的发展错位。在机构养老服务事业发展的过程中，充分发挥多元主体责任，将公办养老机构逐步推向市场，实行社会事务社会办以及市场化的运作方式，是规范养老服务业发展的一个重要路径。因此，为了防止“政府失灵”现象的出现，在改制的过程中，各级政府依然是最重要的养老责任主体和决策主体，需要肩负起从战略上积极应对人口老龄化挑战的社会历史责任、民生保障责任和财政投入责任。[7]政府对公办养老机构进行投入的同时，要兼顾到民营养老机构，创造公平竞争的政策环境。目前，民营养老机构在补贴和政策优惠方面，缺乏相关的扶持政策或者部分政策落实不到位，这使得两种不同性质的养老机构很难实现公平竞争，不利于养老市场的健康发展。因此，通过简政放权，实施各种优惠政策，让市场在资源配置中起决定性的作用，扫清民办养老机构发展过程中的障碍，是破解机构养老发展“双轨制”的重要举措。

从理论上看，公办养老机构实行公建民营改制，从政府包揽走向政府与社会的结合，是提高公办养老机构的运营效率，促进养老服务业发展的一项重要举措。但是公办养老机构的先天不足，对市场较差的适应能力以及运行机制的不健全，既要保持公益性和福利性，又要填补市场缺口，防止“政府失灵”和“市场失灵”，处理好与民办养老机构的公平竞争等问题，使得公办养老机构的转制将会任重而道远。