胡艺凡 许 辉 史玉玲

临床资料患者，女，58岁。臀部、腹部、双下肢皮疹伴全身皮肤瘙痒2个月。患者2个月前自觉全身瘙痒，于腹部、双下肢、臀部逐渐出现红色结节，就诊于外院门诊，诊断为“湿疹”，予以糖皮质激素外涂及依巴斯汀10 mg每日一次口服，瘙痒无明显缓解，结节变化不明显。今为求进一步诊治，遂至我科门诊就诊。追问病史：患者曾去养老院工作，同院老人有疥疮患者，近亲属无类似症状。患者既往、家族史无特殊。体格检查：一般情况好，系统检查无特殊。皮肤科检查：腹部、双大腿伸侧和内侧、臀部可见红斑、结节，臀部部分结节融合，外阴部位未见皮疹。手指侧缘可见米粒大丘疹、丘疱疹伴脱屑，但是指缝皮疹不明显(图1～4)。右臀部结节组织病理示：角化过度，角化不全，棘层肥厚，海绵水肿形成，真皮全层血管周围混合炎细胞浸润，以嗜酸粒细胞、淋巴细胞为主，皮下脂肪间可见多核巨细胞。抗酸染色(-)。病理符合疥疮结节改变(图5)。取多处皮损皮肤刮片检查可见疥虫及虫卵。诊断：疥疮。治疗：10%硫磺软膏每日2次全身外涂，连续3天用药，停药4天。共治疗2个疗程。臀部结节联合糠酸莫米松外涂。治疗2周后症状明显好转，进一步治疗后皮疹全部消退。

图1～4 治疗前手部, 臀部，腹部及大腿丘疹结节，臀部部分结节融合

图5 臀部结节组织病理示：角化过度，角化不全，棘层肥厚，海绵水肿形成，真皮全层血管周围混合炎细胞浸润，皮下脂肪间可见多核巨细胞(HE，×100)

讨论本例患者的皮损特点是腹部、双大腿伸侧和内侧及臀部出现红色结节伴瘙痒，临床表现与结节性痒疹相似，容易误诊，故需要详细询问病史以明确诊断。结合该患者的病史及病理报告，并且取多处皮损皮肤刮片检查可见疥虫及虫卵，使用10%的硫磺软膏治疗后皮疹消退，故疥疮诊断成立。国内曾有多例关于挪威疥误诊病例的报道[1,2]。不典型疥疮也可出现大疱样皮损，Akin Belli等[3]曾报道了一例大疱性疥疮误诊为获得性大疱性表皮松解症的病例。该患者曾于外院以“大疱性表皮松解症”治疗，初起有效，1个月后病情加重。后行皮肤刮片检查示疥螨成虫及虫卵。故确诊为大疱性疥疮。这类疥疮至2016年为止共报道约44例[4]。关于结痂性疥疮，Fonseca等[5]报道了一例曾被误诊为红皮病型银屑病的病例。

国外对于疥疮的治疗，更倾向于外用苯醚菊酯或口服伊维菌素[6，7]，而国内则更常用10%硫磺软膏。关于疥疮结节的治疗，临床常外用或结节内注射糖皮质激素治疗疥疮结节，也可用液氮冷冻或手术切除。国外有文献报道，在患处外用0.03%他克莫司软膏治疗2周后，10例患者中，大部分患者疥疮结节消失，瘙痒明显好转[8]。Reddy等[9]报道了一例青少年患者，在外用糖皮质激素及0.1%他克莫司软膏治疗后无明显好转，后予以结节内注射曲安奈德，患者瘙痒减轻30%～40%，皮损缩小50%～60%。周拥军等[10]在39例疥疮结节患者的皮损部位予以曲安奈德新霉素贴膏治疗，每天1次。治疗1月后，总有效率74.4%。许峰等[11]将76例疥疮结节患者，随机分为两组，治疗组予以曲安奈德软膏外用，每日1次，对照组采用局部封闭疗法，4周后观察疗效。治疗4周后，治疗组有效率76.92%，对照组有效率73.28%。治疗期间均未出现不良反应。本病例我们并未使用皮损内注射糖皮质激素的方法，我们使用10%硫磺软膏加上糠酸莫米松软膏外用2周，收到了较好的治疗效果。