王小伶 尚盼盼 付希安 孙乐乐 施仲香 周桂芝 刘 红 张福仁

锌是人体生长和发育的重要物质，缺锌会导致皮炎、腹泻、脱发、神经症状和限制生长发育。锌缺乏按病因学可分为肠病性肢端皮炎(Acrodermatitis enteropathica, AE; OMIM 201100)和获得性锌缺乏两类。AE是一种常染色体隐性遗传病，到目前为止，发病率还不清楚，但统计数据显示大约30%患者的同胞也会出现这种疾病。2002年，Kury[1]首次在8个AE家系中检测到SLC39A4基因突变，提出该基因为AE的致病基因。获得性锌缺乏是除AE之外由其他许多原因引起的锌缺乏症，其发病与SLC39A4基因无关。我们利用PCR扩增和直接测序方法对1例6岁的锌缺乏患儿进行SLC39A4基因突变检测，现将患儿的临床资料及SLC39A4基因检测结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例资料 患儿，男，6岁。因阴囊、肛周、口周及四肢出现红斑瘙痒1年，加重1周来我院就诊。患儿于1年前无明显诱因口周出现红斑脱屑，伴瘙痒，皮损渐蔓延至阴囊、肛周及四肢。发病以来患儿精神及食欲不佳，注意力不集中。否认传染病史，否认食物及药物过敏史，患者为第一胎足月顺产，否认近亲结婚，家族无类似皮肤病史。体格检查：患儿一般情况好，体型偏瘦，各系统检查未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：患儿发质黄、细软，伴少量脱发；口周、阴囊、肛周及四肢红斑，表面脱屑，伴瘙痒(图1a)。实验室检查血、尿、粪常规，C反应蛋白，补体C3、C4和电解质均正常，血清铜、钙、镁、铁均正常，血清锌59.43 μmol/L(正常值76.5～150 μmol/L)。组织病理学检查示：患儿左手皮损表皮轻度角化过度、角化不全，棘层增厚，棘层上部见苍白样细胞，散在角化不良细胞，真皮浅层少许单一核细胞(图2)。根据患儿的临床表现，血清学检查和病理结果诊断为锌缺乏。给以葡萄糖酸锌口服液10mL，2次/天，20天后患儿皮损明显消退(图1b)，4个月后，患儿皮损基本消退(图1c)，停止补锌后，无复发。对患者随访2年余，皮损无复发。通过患儿临床表现和补锌治疗有效的预后情况，作者初步诊断患儿为获得性锌缺乏，为进一步诊断，对该患儿进行SLC39A4基因突变检测。

1a：治疗前;1b：补锌治疗20天后;1c：停药3个月后

图1 患儿皮损

图2 表皮轻度角化过度、角化不全，棘层增厚，棘层上部见苍白样细胞，散在角化不良细胞，真皮浅层少许单一核细胞(HE,×100)

1.2 标本收集与测序 经患儿家属签署知情同意书后抽取该患儿的外周静脉血5 mL于EDTA抗凝管中。采用TGuide大体积血液基因组DNA提取试剂盒提取患者基因组DNA，并以100名健康人的基因组DNA为对照以排除基因的正常多态性。参考之前发表过的SLC39A4基因引物序列[2]进行PCR扩增SLC39A4基因的全部外显子及其两端侧翼序列。25 μL的PCR反应体系经变性、退火、延伸后，与缓冲液混合，加入琼脂凝胶的样品槽中，回收扩增出的目的片段。纯化后的PCR产物采用3500xL Genetic Analyzer自动测序。在Chromas软件上分析测序结果，判断是否存在突变。

2 结果

对患儿SLC39A4基因的全部编码序列及剪切区域测序后并未发现有害突变，根据基因检测及患儿预后情况将其诊断为获得性锌缺乏。

3 文献复习

以“锌缺乏”和“Zinc deficiency”为关键词在中国知网数据库和pubmed数据库检索近10年来国内外报道的锌缺乏共139例，结合本院1例，共140例。总结锌缺乏的临床特点：①男性多发，男女比例6∶4。②典型皮损表现为：所有患者均表现“AE”样皮损，口周、肢端和会阴部红斑、水疱、丘疱疹，个别患者有糜烂现象。③患者年龄从刚出生至89岁不等，平均年龄为25岁。④所有患者均行补锌治疗。

诊断为“肠病性肢端皮炎”的患者有84例。总结肠病性肢端皮炎的临床特点：①39例患者进行SLC39A4基因检测并检测出有害突变，检出突变率为100%，其中34例患者需要长期补充锌治疗，其余5例患者预后不详。②30例患者未进行基因检测且没有家族史，短期补锌有效。③13例患者未进行基因检测且有家族史，需要长期补锌治疗。④1例患者未进行基因检测且有家族史，短期补锌有效。⑤1例患者未进行基因检测且没有家族史，需要长期补锌治疗。⑥未经基因检测即诊断为肠病性肢端皮炎的病例78%(35例/45例)来自中国。

诊断为“获得性锌缺乏”的患者有56例。总结获得性锌缺乏的临床特点：①19例患者进行了基因检测，检出突变率为0%，所有患者补锌治疗有效且停药不复发。②其余未进行基因检测的37例患者中35名患者短期补锌有效；1例患者因再次饮食不均复发；1例患者因其他疾病死亡。③导致患者缺锌的原因包括：神经厌食症或饮食不均、胃肠道手术或疾病、长期肠外营养、酗酒、母乳锌含量低等。

4 讨论

锌缺乏是一种以口腔周围及四肢末端对称性红斑、水疱及糜烂、脱发、间歇性腹泻为主要临床特征的罕见皮肤病[3]，根据病因学可分为肠病性肢端皮炎和获得性锌缺乏。

肠病性肢端皮炎是一种罕见的常染色体隐性遗传病，该病于1943年由Danbolt和Closs首次报道[4]。2002年，Kury首次发现遗传性肠病性肢端皮炎的发病与位于染色体8q24.3区域的SLC39A4基因突变有关[1]，该基因突变可能会导致锌结合配体的异常，从而影响肠道锌吸收，血清锌水平降低[5，6]。至今为止，大约有52种突变位点报道，突变类型包括：错义突变、无义突变、移码突变、剪切位点突变等。遗传性肠病性肢端皮炎由于基因突变导致，常常有家族史，病情反复，需要长期补锌治疗[7]。文献报道的肠病性肢端皮炎的患者一旦中断补锌均会导致复发[8-10]，这与作者对10年来肠病性肢端皮炎文献的总结一致，进行SLC39A4基因检测并检测出携带致病突变的患者几乎都需要长期补锌治疗。

获得性锌缺乏的临床表现与遗传性肠病性肢端皮炎相同，可由多种疾病导致，包括囊性纤维病、肠道吸收不良综合征、Crohn病、肾小管功能障碍、恶性肿瘤及大面积烧伤等[11]。儿童获得性锌缺乏多见于婴儿，多发生于哺乳期未添加辅食或断奶后，平均年龄为9个月[12]，同样地，也不排除儿童和成年时期因饮食不均衡导致的缺锌。与遗传性肠病性肢端皮炎不同的是：获得性锌缺乏患者不存在SLC39A4基因突变，所以在短期补锌治疗痊愈后停药不复发[13]。汪盛等[14]对18例暂时性症状性锌缺乏进行临床分析及SLC39A4基因检测，并未发现任何有害突变，并且在对患儿给予补锌治疗后，所有患儿均在2周内皮损愈合，症状改善，坚持补锌1～2个月后停用，症状均未复发，因此判定该18例患者为暂时性症状性锌缺乏。暂时性症状性锌缺乏是获得性锌缺乏的一种特殊类型，患儿在母乳喂养期间表现锌缺乏的皮损症状，原因是母亲携带ZnT2基因突变导致母乳中低锌，患儿断奶后正常饮食不久就会痊愈[15]。

由于遗传性肠病性肢端皮炎和获得性锌缺乏临床表现相同，在临床表现上无法相互鉴别，只能根据患者的临床表现、血清锌水平及患者补锌有效这一特点来初步诊断为锌缺乏。但是，二者的分子学机制完全不同，前者是由于SLC39A4基因突变导致的遗传病，后者是由于暂时的锌补充或吸收不足导致的营养性疾病。所以，SLC39A4基因筛查是鉴别这两种疾病的重要手段。此外，文献复习中提到肠病性肢端皮炎患者的预后往往都很差，停药即复发；而获得性锌缺乏患者的预后良好，停药不会复发。在没有基因筛查条件下，患者预后情况也可以辅助鉴别这两种疾病[8]。

本文患儿根据皮损及血清锌降低的情况初诊为锌缺乏，经过补锌治疗20天后体重明显增长、皮损明显改善，4个月后随访患者皮损基本痊愈，至今没有复发；并且SLC39A4基因检测未发现致病突变，最终诊断患者为获得性锌缺乏，患儿皮损痊愈后无需继续补锌治疗。笔者认为，文献复习中诊断为“肠病性肢端皮炎”的患者中除了①可明确诊断为肠病性肢端皮炎外，②和③应分别诊断为获得性锌缺乏和肠病性肢端皮炎，这需要SLC39A4基因检测来验证。未进行基因检测即诊断为肠病性肢端皮炎的78%病例来自中国，以获得性锌缺乏为关键词检索国内数据库仅有4篇文献报道。这说明，在国内临床医生对获得性锌缺乏的认识不够，往往以“肠病性肢端皮炎”的诊断代替锌缺乏而忽视进一步明确诊断，所以通过对患者进行SLC39A4基因筛查来鉴别遗传性肠病性肢端皮炎和获得性锌缺乏有利于帮助临床医生确定患者治疗方案，判断患者预后。