郝家欣 本溪市中心医院骨外科二病房 （辽宁 沈阳 117000）

内容提要： 目的：探讨经伤椎与跨伤椎椎弓根钉固定相比在治疗脊柱骨折中对生物力学及远期预后的差异。方法：病例来源于本院2016年2月～2017年1月收治的74例脊柱骨折经手术治疗患者。按照骨折复位固定方式不同，随机分成2组，为经伤椎组（n=38）和跨伤椎组（n=36），比较治疗1年后两组生物力学变化及并发症。结果：经伤椎组在治疗后1年矫正丢失度（1.36±0.29）、矢状面Cobb角（5.37±0.78）显著低于跨伤椎组，伤椎前缘高度比（93.72±7.6）、骨折椎椎管面积比（90.18±5.82）显著高于跨伤椎组（P＜0.05）；经伤椎组并发症率（7.89%）和跨伤椎组（16.67%）有显著差异（P＜0.05）。结论：相比于跨伤椎椎弓根钉固定，使用经伤椎固定能够有效改善脊柱骨折患者多项生物力学指标，对促进远期预后有良好效果。

脊柱骨折多为重物砸伤、跌落伤、交通事故所致，近几年发病率逐渐提高。既往对于脊柱骨折的治疗，多采取椎弓根4钉2棒固定为主，但本术式远期预后较差，易造成矫正度丢失、伤椎空壳效应、顽固性腰背疼痛、伤椎塌陷等[1]。为促进治疗效果，降低并发症，本研究分析现临床上常用的跨伤椎固定与经伤椎固定用于脊柱骨折的治疗效果，通过比较对生物力学影响和远期并发症，旨在找到更适用于脊柱骨折的治疗方法，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采集74例2016年2月～2017年1月于本院入院治疗的脊柱骨折患者资料，纳入标准：①患者均经X射线正侧位与CT扫描，确诊为脊柱骨折；②患者年龄18～55岁；③患方签署知情同意书；④患者均为新发、单节段胸腰椎骨折；⑤Denis骨折分型为爆裂型或压缩型[2]。排除标准：①患者受伤超过2周；②病例资料不全或中途失访者；③具有病理性骨折；④伤椎椎弓根断裂；⑤有胸腰椎外伤史或手术史；⑥身体耐受性差。依据骨折复位固定方式的差异进行分组。经伤椎组38例，年龄21～50岁，平均（31.74±3.05）岁，压缩型骨折27例，爆裂型11例，男21例，女17例；跨伤椎组36例，年龄23～47岁，平均（28.58±2.41）岁，压缩型26例，爆裂型10例，男22例，女14例，两组年龄、性别、骨折分型差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均采取气管插管全麻。跨伤椎组在伤椎中心的位置，行后正中纵形切口，剥开椎旁皮肤、肌肉组织，将上、下关节突及横突充分暴露于术野，以C臂X射线机进行定位，在X射线机直视下进行手术。在伤椎上下相邻两椎体上，按照人字嵴顶点法，确定进钉位置并钻孔，分别放4枚长度适宜的椎弓根钉及预弯连接杆，按照伤椎处脊柱生理曲度进行衔接，恢复伤椎高度，矫正后凸畸形。经伤椎组在椎弓根完整一侧钻孔，放置2枚直径适宜的固定椎弓根螺钉，撑开伤椎，观察孔道四周，均为骨壁后，放置2枚万向椎弓根钉和连接杆，复位伤椎高度，进行固定，确认X射线下伤椎复位情况。术毕，两组均放置引流管，逐层缝合。

表1. 组间生物力学指标变化情况(±s)

表1. 组间生物力学指标变化情况(±s)

注：比治疗前，aP＜0.05；比跨伤椎组，bP＜0.05

组别 观察时间 伤椎前缘高度比 骨折椎椎管面积比 1年矫正丢失度 矢状面Cobb角经伤椎组(n=38) 治疗前 62.15±8.1 44.25±3.27 - 21.24±2.41治疗后 93.72±7.6ab 90.18±5.82ab 1.36±0.29ab 5.37±0.78ab跨伤椎组(n=36) 治疗前 61.49±5.7 43.47±4.14 - 21.17±2.26治疗后 80.56±7.1a 75.32±4.38a 2.72±0.33a 11.62±1.93a

1.3 观察指标与判定标准

两组均在术前和术后1年行X射线片检测，记录生物力学指标变化。包括：伤椎前缘高度比、骨折椎椎管面积比、1年矫正丢失度、矢状面Cobb角变化。伤椎前缘高度比指的是伤椎和头尾侧正常椎前缘高度和的均值比，骨折椎椎管面积比指的是骨折椎和上下相邻椎椎管面积均值比，矫正丢失度指的是术前、术后测量值之差，矢状面Cobb角指的是伤椎尾侧正常椎下终板和头侧正常椎上终板之间的垂直延长线角度。统计治疗1年内的并发症，包括坠积性肺炎、感染、神经损伤、关节僵硬以及应激性溃疡。

1.4 统计学分析

使用统计学软件SPSS 24.0分析数据，计数资料以率（%）表示，使用χ2检验，计量资料以±s表示，组间和配对比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组生物力学指标变化的比较

治疗前，两组伤椎前缘高度比、骨折椎椎管面积比和矢状面Cobb角差异不显著（P＞0.05），治疗后，两组伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、骨折椎椎管面积比均明显变化（P＜0.05），经伤椎组伤椎前缘高度比、骨折椎椎管面积比显著高于跨伤椎组，矢状面Cobb角、1年矫正丢失度显著低于跨伤椎组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症率的比较

经伤椎组应激性溃疡1例，感染1例，关节僵硬1例，并发症率3例（7.89%），跨伤椎组坠积性肺炎1例，神经损伤1例，关节僵硬2例，感染2例，并发症率6例（16.67%），组间有显著差异（P＜0.05）。

3.讨论

脊柱骨折由于病情比较复杂，对手术指征和具体修复方式往往存在一定争议。但目前而言，临床外科手术治疗脊柱骨折以切开复位内固定为主[3]。随着椎弓根螺钉固定逐渐应用于临床，取得一定治疗效果。经伤椎入路和跨伤椎入路均为脊柱骨折手术内固定常用方法[4]。本研究通过分析两种入路对患者生物力学和远期并发症的影响，结果显示，经伤椎入路能够有效改善患者伤椎前缘高度比、骨折椎椎管面积比，减低矢状面Cobb角，减少1年矫正丢失度，是一种出于生物力学考虑治疗效果较为满意的内固定方法。通过比较两组1年内的并发症情况，结果发现，经伤椎入路并发症率显著低于跨伤椎入路，提示经伤椎入路具有良好的治疗安全性，有效避免并发症的产生。这可能与跨伤椎内固定切口较大、术中失血量相对较多，对周围组织创伤性比经伤椎椎弓根钉固定更为严重，导致手术预后相对较差，发生感染、关节僵硬等并发症的发生率增加[5]。而经伤椎椎弓根钉固定能够有效降低腰背部肌肉组织损害，同时手术切口相对较小，椎弓根螺钉置入更为合理，更符合人体生物力学标准，是一种治疗效果良好，术后远期并发症较少的手术方式。