郑茂蔚 廖宝霞 年蔚 郗爱旗

(青海省人民医院老年病科，青海 西宁 810007)

心功能不全(CI)是各种原因造成心肌的收缩功能下降，心脏前向性排血减少，不能满足机体对血液的需求，且血液瘀滞在肺循环和体循环所产生的一系列临床症状〔1,2〕。针对冠状动脉粥样硬化、闭塞所致的心功能不全，早期行冠脉CT检查可监测冠脉狭窄程度并可指导患者的治疗，其一定程度上可早期挽回恶性事件的发生或延长患者的生存时间〔3,4〕。随着病人数量的增加，以及临床上相对应的造影诊断和介入治疗的广泛开展，对比剂所造成的肾脏损害即对比剂肾病(CIN)发生率随之增加，其成为药物所致肾损害的原因之一，仅次于氨基糖苷类抗生素类药物〔5〕。高原环境干燥、寒冷，随着海拔的升高，缺氧越加严重，高原缺氧影响机体生理功能，尤其在呼吸、心血管、代谢等方面，其CIN的发生率明显增加〔6,7〕。老年人生理结构退化，功能减退，代谢速率较慢，对比剂在体内存留时间长，更易发生CIN。临床上在造影检查或介入术后，常嘱患者增加水的摄入，以增加肾血流量，使对比剂更快排出，从而降低CIN的发生率。临床上较常使用静脉水化和口服水化两种疗法，本文旨在探讨两种水化方案对预防高海拔地区CI患者经冠脉CT检查后CIN疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2012年10月至2017年10月青海省人民医院老年科需行冠脉CT检查的250例CI患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥60岁；②能经口进食水；③较好的依从性；④无碘剂过敏史；⑤需行冠脉CT检查患者。排除标准：①急慢性肾衰竭；②透析治疗患者；③恶性肿瘤患者；④近30 d重复接受对比剂检查患者。随机分为观察组和对照组，两组一般资料及血细胞比容(Hct)、左室射血分数(LVEF)、表皮生长因子(eGFR)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料及Hct、LVEF、eGFR比较

1.2方法和标准 所用造影剂为欧乃派克(碘海醇，上海通用电气药业有限公司生产)，检查中详细记录每位患者的组别、有无不适。检查后交代患者及其家属一般注意事项，并由专科护士陪同送至病房观察一般情况，若无特殊不适行相应水化治疗。观察组以生理盐水1 ml·kg-1·h-1的速度静脉滴注至术后12 h，对照组以矿泉水3 ml·kg-1·h-1口服至术后6 h，并交代床位护士细致管理病人，若病人一旦出现不适则立即汇报床位医生进行相应处理，并由床位医生决定下一步是否继续水化治疗。顺利完成方案的两组患者术前和术后总的补液量为1 300～1 500 ml。按照实验既定时间每日两管清晨空腹静脉血送检，记录每次血肌酐(SCr)、脑钠肽(BNP)、胱抑素(Cys)-C、白细胞介素(IL)-6的值。SCr、Cys-C、BNP检测采用全自动生化检测仪，IL-6检测采用酶联免疫吸附试验。

1.3CIN诊断标准 采用2005年欧洲泌尿生殖放射协会(EUSR)提出的CIN的诊断标准：应用对比剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重〔Scr升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相对于基础值升高≥25%〕，并排除其他影响因素〔8〕。

1.4观察指标 比较患者检查后CIN的发生率及并发症的发生率；分析比较两组患者应用对比剂前和检查后1 w内外周SCr、BNP、Cys-C、IL-6的水平和变化趋势。

1.5统计学方法 使用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组检查前及检查后1 w内外周血指标的比较 两组BNP、SCr、Cys-C、IL-6在检查后第2、3、7天均显著高于检查前(均P<0.05)。且检查后第2、3、7天对照组SCr、Cys-C、IL-6指标均显著高于观察组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组1 w内外周血指标比较

与检查前比较:1)P<0.05；与观察组比较:2)P<0.05

2.2两组CIN发生率及并发症发生率比较 观察组CIN发生率〔14.17%(18/127)〕显著低于对照组〔24.39%(30/123)；χ2=4.204，P<0.05〕；观察组和对照组血液透析(3例vs 8例)、急性心力衰竭(2例vs 3例)比较差异无统计学意义(χ2=1.586、0.238；P>0.05)；两组住院期间均未出现死亡病例。

3 讨 论

CIN成为CT增强检查后继支架内血栓、再狭窄的第三大常见并发症，是仅次于肾毒性药物、肾灌注不足的医院内获得性急性肾衰竭的第三大诱因〔9,10〕。CIN的发生不但增加治疗费用、延长住院时间、增加感染率，部分病情严重病人还需透析治疗，甚至直接导致死亡，故近年来逐渐引起各临床科室的重视。

高原地区慢性CI的发病率及冠脉CT检查后CIN的发病率均高于平原地区，分析其可能的原因有：①高原地区的患者长期处于缺氧环境，缺氧可引起患者体内红细胞代偿性增多，血液黏稠度显著增加，且能引起许多内源性细胞因子合成、分泌失衡，此类患者在应用对比剂后有着特有的病理生理反应；②高原地区冠心病的发病率较高，在高原地区尸检普查发现，高原地区藏族冠状动脉粥样硬化病变的阳性率达66%，远高于平原地区普查结果〔11〕；③高原地区正常人的血流量和肾血浆流量较平原明显减低，通过肾组织超微结构观察，也证明了缺氧引起肾组织细胞的改变，表现为肾小球毛细血管基膜增宽、内皮细胞胞质中微饮泡增多、足细胞丝及微管减少，肾小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体变性〔11〕；④造影剂进入血液循环后，升高了体内自由基、血管内皮素的水平，降低了一氧化碳、前列腺素及阿糖腺苷的生成，导致全身系统性的应激及炎症反应，减少肾脏血管血流量，最终引起肾脏缺血性损伤；⑤造影剂通过肾小球的滤过进入肾小管，而肾小管不能对造影剂进行重吸收，使得造影剂在肾小管内堆积，升高了肾小管内的渗透压，减少了水的重吸收，而肾小管内造影剂的浓度升高，形成结晶颗粒堵塞肾小管，最终使得肾小球的滤过率降低。而水化疗法可迅速提高循环血容量，减轻系统性炎症反应，增加肾脏灌注压，增加肾小球的滤过率，降低对比剂浓度，加快对比剂的排出，降低对肾脏的损害程度，减少CIN发生。水化疗法是目前临床上广为接受的一线疗法，平原地区常用的水化方案为静脉水化和口服水化，但在高海拔地区具体哪种方案疗效更优，目前尚无明确报道。

BNP是由32个氨基酸组成的短肽蛋白，可以促进人体排钠、排尿，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔12〕(RAAS)缩血管作用，是抵御前负荷过重和高血压的主要内分泌系统，具有较强的舒血管作用。心室负荷及室壁张力的增大是BNP合成的首要条件，当心脏的前负荷和后负荷压力增大时，可促使心肌细胞增大，进而诱导BNP的大量合成、释放入血，循环中的BNP的量与心室扩张的程度呈正相关，故BNP的水平可反映患者的心功能状况〔13〕。补液过程中若患者发生急性心力衰竭必须停止继续补液，故文章引用BNP的量反应检查后水化过程中急性心力衰竭的发生情况，统计结果比较发现两组患者术后心力衰竭发生率无统计学意义，即两组患者术后补液量无差别，在此基础上CIN的发生率的不同可认为是由水化方式不同所造成，而不是由术后两组水化量不同所造成。

目前，临床中常检测SCr、Cys-C的水平来反映患者的肾功能。SCr〔14〕是生物体肌肉中储存能量物质肌酸的代谢终产物，人体内98%都来源于肌肉组织(主要是骨骼肌)，其生成后由肌肉组织细胞扩散到血循环中，经肾小球滤过且不被肾小管重吸收，随尿液排出体内。当患者应用对比剂导致肾功能受损后，SCr经肾排出受阻，导致外周SCr升高，可较好地反映患者的肾功能。Cys-C是一种小分子蛋白，由人体内有核细胞产生且产生速率相对恒定，只经过肾小球滤过，虽然Cys-C可在肾近曲小管被部分重吸收，但重吸收的Cys-C可在吸收部位被完全分解代谢并不重新入血，并不影响体内Cys-C的浓度。因此Cys-C不受患者的年龄、性别、体重指数、地区差别等影响，可较好地反映患者肾功能状况。IL-6〔15〕是由213个氨基酸组成，由TNF诱导并进一步增强TNF的毒害作用，具有诱导T、B淋巴细胞的分化，刺激肝细胞合成急性期反应蛋白，催化和放大了机体的炎症反应和毒性作用。IL-6的血液浓度与机体炎症反应呈正相关，可作为机体系统性炎症反应的灵敏指标。

本研究结果表明，高海拔地区静脉水化方案相比于口服水化能更好地预防CI患者冠脉CT检查后CIN的发生率，其可能的原因为在防止检查后因补液过多引起心力衰竭的基础上，静脉水化能更精确的控制患者的补液量，根据个体化原则最大程度补充水分，而口服水化可由于患者依从性差、过多饮水导致饱胀感等原因导致患者无法完成预定补液量。本文研究结果提示高海拔地区冠脉CT检查后患者应用对比剂后采用静脉水化的疗效优于口服水化。但实验过程中仍存在不可预知的误差，仍需多中心、大样本实验加以验证。