陈波

(云南省第三人民医院肾内科，云南 昆明 650011)

肾性骨病是慢性肾功能不全患者中一种常见的疾病，主要是由于各类病因所致的肾实质慢性进行性损伤，肾单位遭到破坏，出现水电解质、酸碱平衡紊乱等，患者可出现高甲状旁腺激素(PTH)、磷(P)，低钙(Ca)等表现，临床症状以皮肤瘙痒、骨痛、行走困难等为主，严重的甚至可导致继发性甲状旁腺功能亢进及心血管疾病等〔1,2〕。慢性肾衰竭肾性骨病的常规治疗主要包括口服钙剂、活性维生素D等，并结合常规血液透析(HD)，但疗效欠佳〔3,4〕。国内外报道指出，常规HD联合血液透析滤过(HDF)、血液灌流(HP)等方式，可提高体内毒副代谢物的清除率〔5,6〕。本研究旨在探讨不同透析方式慢性肾衰竭肾性骨病患者成纤维细胞生长因子(FGF)23、Ca、P及炎症因子等指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年6月至2017年6月云南省第三人民医院接诊的120例慢性肾衰竭肾性骨病患者，研究已获得伦理委员会批准实施。纳入标准：①符合慢性肾衰竭肾性骨病诊断标准〔7〕，临床症状包括皮肤瘙痒、骨痛、走路困难等，实验室检查结果PTH、P升高、血Ca降低，影像学检测结果显示血管或瓣膜钙化；②年龄≥60岁；③具有透析指征；④均知情同意。排除标准：①合并严重感染、贫血、恶性肿瘤、心力衰竭等；②干体质量不稳定，超滤无法达到干体重；③近3个月内给予过活性维生素D3冲击治疗；④血浆白蛋白<30 g/L，血红蛋白<100 g/L。通过随机数表法分为HD组、HD+HDF组、HD+HP组各40例，3组一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2方法 受试者均常规使用碳酸钙D3、活性维生素、骨化醇、抗凝等治疗，治疗期间叮嘱患者低磷饮食HD使用德国Fresenius公司生产的4008B型透析机和150G尼普洛空心纤维透析器，有效膜面积1.8 m2，使用双极反渗超纯净水碳酸氢盐透析液，Ca2+浓度1.5 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，血流量200～250 ml/min。HDF使用德国Fresenius公司生产的4008S型在线透析滤过机和Fx60透析滤过器，使用双极反渗超纯净水碳酸氢盐透析液，Ca2+浓度1.5 mmol/L，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，补液量70～90 ml/min，置换液总量16 L/min。HP使用丽珠医用生物材料厂生产的树脂灌流器HA，使用每5%葡萄糖溶液500 ml对灌流器和管路进行冲洗，再使用每500 ml含20 mg肝素的生理盐水冲洗，总冲洗量2 000 ml，并用手轻拍灌流器将气泡、微粒等排出；治疗期间血流量200～250 ml/min。HD组血液透析4 h/次，3次/w；HD+HDF组血液透析4 h/次，2次/w，再进行血液滤过4 h/次，1次/w；HD+HP组血液灌流2 h，之后取下灌流器进行血液透析治疗，血液灌流1次/w，血液透析4 h/次，2次/w，连续治疗12 w。

1.3观察指标 于治疗前后采集患者5 ml空腹静脉血，静置20 min后，2 000 r/min离心20 min，提取上层血清储存至冷冻箱内以备检测；使用奥林巴斯AU1000全自动生化分析仪检测血尿素氮(BUN)、血肌肝(Scr)表达，使用电极法检测Ca、P，使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测PTH、FGF23、白细胞介素(IL)-17、IL-23表达，试剂盒均购于北京中杉金桥科技公司；并记录治疗期间不良反应。

1.4统计学分析 应用SPSS18.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.13组PTH、FG23、Ca、P水平比较 治疗前，3组PTH、FGF23、Ca、P差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，HD组较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，HD+HDF组、HD+HP组PTH、FGF23、P水平较治疗前均显著降低，且显著低于HD组，Ca水平显著升高，且显著高于HD组(P<0.05)，HD+HDF组、HD+HP组PTH、FGF23、Ca、P水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.23组肾功能比较 治疗前，3组BUN、Scr水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组均显著降低(P<0.05)，HD+HDF组、HD+HP组差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显低于HD组(P<0.05)，见表3。

2.33组炎症因子比较 治疗前，3组IL-17、IL-23水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，HD组均显著升高(P<0.05)，HD+HDF组、HD+HP组较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显低于HD组(P<0.05)，见表3。

表2 3组PTH、FGF23、Ca、P水平比较

表3 3组肾功能及炎症因子比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与HD组比较：2)P<0.05；下表同

2.43组不良反应比较 3组治疗期间恶心呕吐、低血压、头痛、肌肉痉挛、心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组不良反应比较〔n(%),n=40〕

3 讨 论

在慢性肾衰竭患者中多合并矿物质-骨代谢异常，可能存在Ca、P、维生素D等代谢异常，致使血P潴留，Ca降低，增加PTH分泌等，而PTH对骨骼具有破坏作用，随着疾病的不断进展，可导致患者出现肾性骨病。相关数据显示，有65%左右的慢性肾衰竭患者可并发肾性骨病，且在老年人群中发生率更高〔8〕。临床治疗主要是维持Ca、P正常，预防和纠正甲状旁腺增生、甲状旁腺功能亢进，逆转骨外钙化及其余毒性物质沉积等〔9〕。此外，HD治疗是该病的重要治疗手段，可代替肾脏功能作用，将血液引流到透析机中，令血液和透析液之间进行物质交换，清除体内过多的水分和代谢废物，以此维持体内水电介质和酸碱平衡。但已有较多报道，普通的血液透析仅采用弥散原理，只对体内潴留的小分子物质具有清除效果〔10,11〕。

HDF的原理是使用高通透性滤过膜，可从血液中将大量的有毒物质滤过，并输入等量的置换液，发挥对流、弥散作用，不仅可有效清除血液中小分子，且可增强中分子物质的清除能力〔12〕。而HP主要是使用吸附原理，即通过正、负电荷之间的相互作用及亲水性原理等，将某些异常升高的毒物、蛋白质、毒物、内毒素等清除，且血液灌流器是种人工合成的高分子吸附材料大孔吸附树脂，可设计合成特定的孔分布、孔面积和孔径，具有较高的吸附选择性〔13〕。

FGF23是近年来新发现的血P调节因子，可通过血P调节机制(骨-骨分泌轴)，维持慢性肾脏并患者体内血P等水平〔14〕。本研究结果显示，联合HDF、HP清除效果更佳。虽然P属于小分子，但周围包绕着水分子，因此其清除机制属于中分子。而HD仅采用弥散原理，仅可清除BUN、SCr等小分子，对PTH、FGF23、Ca、P等物质的清除效果欠佳。Colin-Benoit等〔15〕研究指出，HDF、HP对1～15 kD中、大分子物质均具有有效的清除效果，且随着时间的延长，清除效果也随之增加。且本研究还指出，分别联合HDF、HP并未增加治疗不良反应，安全性高。

此外，在慢性肾衰竭肾性骨病患者透析过程中，微炎症状态也是十分常见的病理状态，透析膜作为异物，会引发微炎症反应，令炎症因子的合成增加，而血液透析难以将体内过度的炎症因子清除，致使炎症因子蓄积，增加机体IL-17、IL-23等炎症因子表达〔16,17〕。本研究结果显示，由于HDF可通过弥散、对流等方式，也可有效吸附血液中中分子、大分子炎症介质，降低IL-17、IL-23的表达。而HP所使用的吸附树脂属球形合成交联共聚物，具有多孔、吸附容量大、速度快等优点，且生物相容性良好，对血液透析所致的炎症因子清除效果好。冯云生等〔18〕在终末期糖尿病肾病患者HD中联合HP治疗后，也显示HDF对血液中、大分子炎症介质具有明显的吸附作用。

综上，和HD比较，联合HDF、HP均可提高对慢性肾衰竭肾性骨病患者体内大、中分子毒素的清除效果，且可缓解微炎症反应，不良反应少。