张思思 袁耒

(中国人民解放军第九六○医院胸外科，山东 济南 250031)

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率位占我国恶性肿瘤死亡率的第一位〔1〕。凝血、纤溶系统异常在老年非小细胞肺癌(NSCLC)患者中较为常见，且与病情的严重程度密切相关〔2,3〕。高凝状态及血小板功能的增强对肿瘤的生长、浸润、转移有促进作用〔4,5〕。且血小板增多常为预后不良的重要参考指标〔6,7〕。本研究旨在探讨老年NSCLC患者血中凝血状态和血小板的改变。

1 材料与方法

1.1研究对象 2016年9月至2017年4月于济南军区总医院胸外科住院治疗的老年肺癌患者40例(肺癌组)，其中男28例、女12例，平均年龄(68.1±5.5)岁，其中鳞癌19例，腺癌21例；Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ12例。入组标准：①初次入院并且病理明确诊断为NSCLC，术前未行放化疗等抗肿瘤治疗；②均行手术根治治疗；③均知情同意。排除标准：①合并有其他肿瘤、血液系统疾病、风湿性疾病或急、慢性感染性疾病等；②近1个月使用过影响凝血和血小板药物。选择同期老年健康体检者40例作为对照组，其中男22例、女18例，平均年龄(68.0±7.1)岁。所有研究对象采血前≥1个月未使用止血和抗凝药物。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法 抽取患者入院第2天、术后第4周和健康体检者晨起空腹静脉血，应用血栓弹力图仪(美国TEG-500)绘制血栓弹力图，全血自动分析仪计数血小板的数量等，STAGO 全自动凝血分析仪分析凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度、国际标准化率(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等指标。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1术前肺癌组与对照组传统凝血检测的比较 肺癌组较对照组FIB升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组传统凝血检测的比较

2.2肺癌组手术前后与对照组血栓弹力图(TEG)和血小板相关各指标的化变情况 与对照组相比，肺癌组手术前后反应时间(R)、血小板分布宽度(PDW)、血小板平均体积(MPV)值均变小，α角(Angle)和凝血综合指数(CI)值变大，差异有统计学意义(P<0.05)；肺癌组术前血小板计数(PLT)值变大，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后PLT有明显减少，较术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。手术前后凝固时间(K)值均小于对照组，仅术后差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3有无淋巴结转移各组指标的变化情况 所有患者术中行淋巴结清扫，术后病理证实16例无淋巴结转移(N0)、24例有淋巴结转移(N1)。N0组仅PLT较对照组明显升高，而N1组TEG指标和PLT及形态与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。与N0组比较，N1组MA值明显变大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肺癌组手术前后、T淋巴结转移情况与对照组TEG和血小板相关指标的比较

与对照组比较：1)P<0.05；与T1比较：2)P<0.05；与N0比较：3)P<0.05；T1为入院第2天，T2为术后第4周，4)肺癌组手术前后与对照组比较，5)肺癌组T淋巴结转移情况与对照组比较

3 讨 论

有研究〔8〕发现肺癌患者血液中活化的血小板不仅可以促进血液高凝状态，也参与肿瘤的侵袭转移、生长及血管生成过程，与肺癌的发展、预后有着密切的关系。与传统凝血检测和血常规检查不同，TEG能够全面评估凝血功能〔9〕。TEG在评估凝血功能状态方面要优于PT、INR、APTT、PLT等常规方法〔10～13〕。本文通过TEG绘图发现，肺癌患者R值变小，Angle和CI值均变大，由于R值变小提示肿瘤引起患者体内凝血因子的数量增加或功能增强，与肿瘤细胞产生组织因子，提升凝血酶活性有关。FIB、Angle值变大提示患者FIB水平升高并且功能增强。且PLT、PDW、MPV较对照组均有明显差异。这些变化说明肺癌引起了凝血、纤溶、血小板的异常改变，TEG检测较常规凝血检测更能真实的反映肺癌患者的凝血状态。加之术后K值明显减小，其他指标的异常，推测手术对老年患者的凝血功能也有一定影响，即使4 w，仍未恢复到正常状态。

在肺癌生长转移中血小板发挥着重要作用。肿瘤本身产生的骨髓刺激产物——血小板生成素样激素——能促进巨核细胞集落的形成，而且，患者单核巨噬细胞系统功能低下，使血小板破坏减少亦导致循环血液中血小板数量增多〔14〕。另外肺癌细胞释放的组织因子(TF)、凝血酶等物质能诱导循环中血小板活化和聚集，二者形成癌栓既可逃避免疫系统的攻击又易与内皮细胞黏附，促进癌细胞转移。通过血常规检查发现，肺癌组PLT数量和形态都与对照组有明显的不同。术前PLT计数增高，术后明显减少，说明肿瘤与PLT的生成有相关性,通过手术去除肿瘤可有效抑制PLT的增多。

有报道显示，恶性肿瘤中血小板增多与肿瘤的淋巴结转移与否和有无癌栓、癌胚抗原、分期等临床病理因素密切相关〔15，16〕。本文说明肺癌是引起PLT升高的重要因素，随着转移的发生血液高凝状态越为明显、血小板功能增强越显著。曾小飞等〔17〕也认为肺癌患者血液高凝状态与分期和淋巴结转移呈正相关，与本研究结果一致。Anderson等〔18〕认为高凝状态对肿瘤复发转移有促进作用。