吴瑕，张碧丽△，王文红，陈欣

可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）由 Hinchey于 1996年提出［1］，是以不同形式的神经系统症状为临床表现的一组综合征，常表现为头痛、意识障碍、视物模糊、抽搐等。PRES病因较复杂，高血压、急性淋巴细胞白血病、肾脏疾病、感染、结缔组织病、钙调神经蛋白抑制均可为致病因素，头颅磁共振成像（MRI）是诊断该病的最佳手段，PRES病变以血管源性脑水肿为主，其中合并肾脏疾病患儿是儿童PRES的另一个重要群体，早期诊断、去除不利因素、给予恰当的治疗对于疾病转归具有重要意义［2］。目前儿童PRES的报道较少，现对我科收治的4例PRES病例进行回顾性分析，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院肾脏内科于2014年5月—2018年4月诊断为PRES的患儿4例，均为男孩，年龄1～9岁，均符合PRES症状+危险因素+颅MRI的诊断标准：（1）存在已知可能诱发PRES的基础疾病或致病危险因素，病因可见于高血压、细胞毒性药物的使用、自身免疫性疾病、脓毒症、肾脏疾病或自身免疫性疾病。（2）急性或亚急性起病，出现不同程度的头痛、抽搐、精神状态改变、视觉障碍等典型临床表现。（3）影像学检查显示双侧大脑半球后部有白质为主的血管源性水肿改变。（4）经积极合理的治疗其临床症状及影像学改变可逆转。（5）颅MRI提示典型病灶主要累及双侧大脑半球顶叶和枕叶，以皮质下白质为主，邻近皮质可受累，T1WI等信号或低信号，T2WI高信号，FLAIR像呈高信号，DWI及表观扩散系数（ADC）图提示扩散不受限制［3-4］。

1.2 方法 分析PRES患儿临床表现及头核磁等影像学资料，对其临床表现、病因及治疗进行分析。

2 结果

2.1 基础病及用药情况 4例患儿基础病均为肾病综合征，总病程20 d～8年不等，就诊时尚未应用激素治疗1例（例1，总病程20 d）；口服激素联合他克莫司治疗2例（例1、例2），其中激素耐药型肾病综合征1例（例2，总病程8个月），口服他克莫司0.5 mg，12 h每次共服8周，因病情反复，上调为早1 mg，晚0.5 mg，2周后发病，另肾病综合征频复发1例（例3，既往口服激素治疗，总病程1年），加用他克莫司1周后发病，例4（总病程8年）因病情反复于外院将口服激素泼尼松5 mg每日1次，调整至甲泼尼松16 mg/次，3次/d，10 d后发病。

2.2 临床表现 全部病例均合并呼吸道感染，另外合并泌尿系感染1例（例2），消化道感染2例（例1、例4），中耳炎1例（例1）；其他伴发疾病包括肝功能损伤2例（例2、例3），急性肾损伤1例（例4）；伴头痛3例（例2、例3、例4），肢体无力1例（例3），视物模糊1例（例4），4例均出现抽搐，全身发作2例（例1、例3），局灶发作2例（例2、例4），其中例2抽搐2次，且以上症状均于头痛症状出现48 h内出现。

2.3 颅MRI特点 颅MRI发现顶叶病变3例（例2、例3、例4），T1WI呈低信号影，T2WI及FLAIR序列或DWI高信号影；枕叶病变1例（例2），DWI序列小片状高信号影；胼胝体区病变1例（例1），T1WI呈低信号影，T2WI呈高信号影；额叶病变1例（例4），T1WI呈低信号影，T2WI呈高信号影，FLAIR及DWI序列呈高信号影；颞叶病变1例（例3），多发T1WI呈低信号影，T2WI呈高信号影。4例患儿头核磁共同特点为不同部位T1WI呈低信号影，T2WI呈高信号影，FLAIR及DWI序列呈高信号影。例3及例4患儿大脑双侧均存在病变，较为典型，见图1、2。4例患儿均于治疗后7～10 d复查颅MRI提示好转。

2.4 治疗及转归 4例患儿均予襻利尿剂、甘露醇或甘油果糖减轻脑水肿及营养神经治疗，抽搐患儿予止惊、预防抽搐治疗，3例高血压患儿（例2、例3、例4）分别予钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、硝普钠治疗；2例加用他克莫司的患儿，其中1例（例3）CYP3A5基因检测为AG，监测他克莫司血药浓度9.1～13.7µg/L，逐步减停他克莫司，另1例（例2）监测他克莫司血药浓度6.5～7.5µg/L，下调他克莫司剂量；4例患儿治疗均未再出现抽搐发作，2例患儿分别存在左侧肢体无力（例3）及视物不清（例4），治疗后2 d症状均缓解，伴高血压的3例均于治疗后6 d血压平稳，2例伴肝功能损害（例2、例3）经降肝酶治疗后肝功能降至正常，1例伴急性肾损伤患儿（例4）肾功能逐渐正常。4例患儿进行2～4周随访1次，至目前均未再出现PRES复发。

Fig.1 The MRI imagines of case 3 before and after treatment图1 例3患儿治疗前、后颅MRI结果

Fig.2 The MRI imagines of case 4 before and after treatment图2 例4患儿治疗前、后颅MRI结果

3 讨论

PRES患者临床表现中神经系统症状较突出，Gungor等［5］对23例诊断为PRES的儿童分析结果表明，症状包括精神异常（100%）、癫痫发作（95.6%）、头痛（60.8%）和视觉障碍（21.7%）。PRES患者颅MRI表现为T1WI低信号及T2WI高信号，特异的DWI等或低信号，ADC升高提示血管源性水肿的表现，进一步加重的DWI高信号为细胞毒性水肿表现。目前，对于血管源性水肿的发病机制有“高灌注”学说和“内皮损伤”学说。当全身血压在一定范围内波动时，脑部血管可进行自身调节以维持稳定的脑部供血，当血压升高超过脑血流自动调节的阈值时，自身调节将被破坏，引起脑血管的高灌注。免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）可直接损伤内皮，造成血脑屏障通透性增加，引起脑水肿。

成人中妊娠、高血压脑病合并PRES的报道较多，而儿童合并PRES的基础疾病与成人有所不同。国外对导致PRES的基础疾病及病因研究发现，在儿童患者中，高血压为触发因素的占78.2%，其次是免疫抑制和抗肿瘤药物（55.5%），肝移植（22.2%）和腹膜透析（16.6%）［5］。在肾脏疾病中，PRES常见于中度到重度浮肿的儿童肾病综合征患者，血清白蛋白水平低、浮肿、血管通透性增加、不稳定的血液动力学和肾功能不全可为诱发因素［6］。笔者查到的国内近十年关于儿童肾脏疾病伴PRES的相关病例报道有37例，其中肾病综合征33例（89.19%），狼疮性肾炎2例（5.40%），急性肾小球肾炎、肾血管先天畸形各1例（各占2.70%），37例患儿中28例（75.68%）曾使用免疫抑制剂，应用环孢素A 14例，他克莫司11例［7-11］。

本组4例患者基础疾病为肾病综合征，急性起病，3例伴头痛，1例伴视物障碍，4例均伴抽搐，颅MRI存在典型表现且经积极治疗后影像学改变均可逆转，符合PRES的诊断标准。4例患儿中3例以头痛为最早出现的主诉，故头痛可为PRES的首发症状，应予以重视。另外当儿科临床工作中遇到以神经系统症状为首发表现者，除考虑神经系统疾病外，还应考虑PRES，及早明确诊断、指导治疗。本组患儿3例伴高血压，1例伴急性肾损伤，故应密切监测肾病综合征患儿的血压、肾功能，并积极控制高血压、保护肾脏功能。

本组4例患儿颅MRI均存在T1WI低信号及T2WI高信号，但值得注意的是其中3例表现为DWI高信号，4例临床均存在高血压，但表现为DWI高信号的患儿中有2例在高血压的情况下还应用了他克莫司治疗，故当高血压及应用他克莫司治疗两种因素同时存在时，除血管神经源性水肿外，更容易引起严重的细胞毒性水肿。

相较于环孢素，他克莫司具有更强的免疫抑制作用和更少的不良反应，逐渐成为治疗儿童难治性肾病综合征的常用药物。他克莫司的代谢主要是通过肝脏的CYP3A代谢，因此CYP3A基因型可影响他克莫司的血药浓度。有研究显示，ABCB1 C1236T，ABCB1 G2677 T/A基因和体质量指数（BMI）可能会影响他克莫司疗效［12］。国内对60例成人特发性膜性肾病患者研究发现，CYP3A5基因多态性（A6986G）G的基因频率为53.33%，其中纯合野生型（AA）组12例（20%）；杂合突变型（AG）组32例（53.33%）；纯合突变型（GG）组16例（26.67%）；AA组患者他克莫司用药剂量约为GG组的2～3倍，AG组约为GG组的1～2倍；治疗24周AA组患者的缓解率显著低于AG、GG组，CYP3A5基因多态性与他克莫司血药浓度明显相关［13］。本组患儿中有2例应用他克莫司治疗，在PRES发病时均伴肝功能损害，影响了他克莫司在体内的代谢，其中1例CYP3A5（A6986G）基因型为AG，这表明本例患儿需要更高药物剂量才能使基础疾病得到缓解，故这2例患儿测得的他克莫司血药浓度为高水平，这有可能是PRES的触发因素。

PRES经积极控制血压、止惊、降颅压、减停免疫抑制剂等对症治疗后，临床症状及影像学表现可短期内好转，本文报道的患儿治疗后未再复发，但如何预防PRES的发生，减轻疾病对于患儿的影响，应被儿科临床工作者重视。密切观察临床症状、监测血压、积极控制原发病可减小PRES的发生概率，另外建议对于应用他克莫司治疗的患儿常规进行CYP3A5基因检测及多中心的临床研究，以了解CYP3A5基因多态性对于儿童肾脏疾病患儿的治疗剂量预测的意义，对于需要较高治疗剂量方能达到疾病缓解的个例，要更为密切的监测血压、肝功能及血药浓度，或可降低PRES的发生概率。