孙小强，李姮，何峰

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是全球范围内人口死亡的主要原因之一。直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）是预防心肌梗死进展和降低STEMI相关死亡率的最有效方法。但在某些情况下，开通血管后缺血组织动脉血流不能实现再灌注，这种现象被定义为“无复流”。pPCI术后无完全心肌再灌注患者中40%为无复流所致，无复流可明显增加院内死亡、恶性心律失常和心力衰竭发生率，显著降低急性STEMI患者接受pPCI术的益处［1］。无复流区的大小与心脏收缩功能、心肌重塑、室性心律失常、心源性休克、住院期间的病死率以及随访期间恶化的结果密切相关［2］。目前尚无有效的措施可以预防无复流现象的发生，硝普钠作为短时血管扩张药物，使用后立即起效，有研究表明其对无复流有一定疗效［3］，但临床证据尚不足。本研究旨在探讨冠状动脉内注射硝普钠对老年STEMI患者行pPCI术后无复流的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院自2015年1月1日—2017年1月1日以STEMI入院行pPCI老年患者共185例，年龄≥60岁，STEMI诊断符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，男127例，女58例，平均年龄（71.1±8.1）岁，采用完全随机化方法分为硝普钠组（92例）与对照组（93例）。排除标准：拒绝行冠状动脉造影者、拒绝签署知情同意书者、心源性休克患者、硝普钠过敏患者、溶栓后补救性PCI患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者术前给予口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，阿托伐他汀40 mg。以右侧桡动脉或股动脉为穿刺点，以Judkins法行冠脉造影或PCI。硝普钠组在开通冠脉后立即在冠脉内注射硝普钠200µg，对照组注射等量生理盐水，操作由两名高年资介入医师共同完成。

1.2.2 观察指标 术后由手术医师评估Gensini评分及SYNTAX评分。入选资料包括：年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、高脂血症、肌酐（Scr）、白细胞计数（WBC）。术后24 h肌钙蛋白T（cTnT）、C反应蛋白（CRP）、左心室射血分数（LVEF）、术后第4～5天复查心脏发射计算机断层扫描（ECT）记录估测射血分数（EF），记录冠脉造影结果、冠脉病变支数、梗死相关动脉（IRA）及支架植入数量。采用门诊、HIS住院系统检索及电话随访方式，随访患者1年心脏主要不良事件（MACE）［4］发生率。本文中MACE包括再发心肌梗死、非致死性心力衰竭（HF）、靶血管血运重建以及心源性猝死。

1.2.3 无复流诊断标准 按照经典TIMI血流分级标准：0级，无灌注；1级，造影剂穿过伴微量灌注；2级，部分灌注；3级，完全灌注。术后心肌灌注分级（TMPG）：0级，IRA供血区域心肌无造影剂染色；1级，IRA供血区域心肌缓慢出现染色且不能完全排空；2级，IRA供血区域心肌迅速染色但排空延迟；3级，IRA供血区域心肌迅速染色并完全排空［5］。术后TIMI血流分级＜3级和（或）TMPG分级＜2级，同时排除血栓、痉挛、夹层等情况，则诊断为无复流［6］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用M（Q）表示，2组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。应用二分类logistic回归分析探讨影响老年STEMI患者发生无复流的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料 2组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、心梗Killip分级、WBC、Scr等方面差异无统计学意义，见表1。

2.2 患者术后各指标检查结果 2组患者糖化血红蛋白（HbA1c）差异无统计学意义，硝普钠组LVEF及ECT估测的EF值明显高于对照组，而cTnT及CRP则明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 患者造影结果分析 硝普钠组无复流发生比例、支架植入数目低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组间TIMI血流分级、梗死相关血管分布、冠脉Gensini评分及SYNTAX评分差异均无统计学意义，见表3。

2.4 随访结果 硝普钠组与对照组住院期间MACE事件发生率差异无统计学意义；随访1年期间硝普钠组MACE事件发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 无复流影响因素分析 以无复流发生与否为因变量（发生=1，未发生=0），同时以硝普钠、糖尿病、年龄、高血压、吸烟史、高脂血症、WBC、SYNTAX、冠脉病变支数、植入支架数目、CRP为自变量，并且定义既往存在糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、吸烟史及未应用硝普钠为1，既往无糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、吸烟史及应用硝普钠为0，采用logistic回归分析结果提示未应用硝普钠、有糖尿病病史、高SYNTAX评分为发生无复流的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

Tab.2 Comparison of postoperative data between two groups of patients表2 2组患者术后资料比较

Tab.3 Comparison of coronary angiography features between two groups of patients表3 2组患者造影结果比较

Tab.4 Comparison of follow-up data between two groups of patients表4 2组随访资料比较 例（%）

3 讨论

近年来我国急性心肌梗死发病率逐年升高，急诊介入治疗能有效开通严重狭窄或闭塞冠状动脉，恢复心肌血液灌注，然而越来越多的研究表明即使成功开通冠状动脉仍有一部分患者心肌不能完全恢复血液灌注，即无复流［7］。无复流可导致梗死区再灌注不良和左心室重构，增加充血性心力衰竭及死亡风险，提高MACE发生率［8］。有研究表明急性心肌梗死pPCI术后无复流发生率更是高达11%～41%，明显增加患者院内病死率及慢性心力衰竭的发生率［9］。因此识别无复流危险因素及有效预防无复流是临床工作中面临的巨大挑战。

硝普钠通过激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶来扩张冠脉血管。多项研究表明冠脉内使用剂量为50～300µg的硝普钠在治疗无复流方面有显著效果［10-12］。然而 Rezkalla等［13］的回顾性分析提示，硝普钠与其他药物干预策略之间没有明显差异。目前硝普钠疗效仍存在争议。本研究中，硝普钠组患者无复流发生率明显低于对照组。Zhao等［14］研究了162例连续STEMI患者pPCI术后应用硝普钠的疗效与安全性，该研究中患者被随机分为替罗非班加硝普钠与替罗非班单独使用两组，研究结果表明联合应用硝普钠组患者MACE减少，LVEF提高。本研究中硝普钠组患者LVEF明显高于对照组，心肌损伤指标明显低于对照组，随访1年发现心力衰竭发生率明显低于对照组，与Zhao等［14］研究一致，而住院期间MACE事件发生率差异无统计学意义，考虑与样本量较小有一定关系。

早期识别无复流高风险患者并采取积极有效的措施，能够明显改善患者预后。近期多项研究证据表明，女性、高血压、轻度至中度肾功能不全、炎症标志物升高等因素为无复流的危险因素［15-17］。本研究通过二分类变量logistic回归分析表明，未应用硝普钠、糖尿病、高SYNTAX评分为无复流发生的独立危险因素，与既往研究［18］一致。

老年STEMI患者pPCI术后无复流事件发生率高，并发症多，预后差，早期识别与治疗无复流能够显著改善患者预后。本研究通过随机对照分析表明，冠脉内预防性注射硝普钠可有效减少无复流发生率，并能够显著改善患者心功能，但对患者住院期间MACE事件无显著影响，尚需更大规模多中心临床研究来证实。

Tab.5 Results of a logistic regression analysis of no reflow risk factors表5 无复流logistic风险因素回归分析结果