苗治晶，乌 兰

（南京医科大学附属妇产医院产科，江苏 南京 210029）

胎儿生长受限（FGR）是指胎儿未能达到应有的生长潜力，表现为出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数或低于平均出生体重两个标准差[1]。FGR对患儿的近远期都产生巨大的影响[1-2]。FGR的发病机制尚未阐明，多项研究表明其发生与胎盘血液循环障碍有关，主要为凝血的异常[1-3]。有研究表明血小板相关指标的异常与妊娠期糖尿病、子痫前期等发生相关,且有一定的疾病诊断价值[4-5]。而国内外对FGR的凝血研究主要集中在各凝血指标：包括PT、APTT等方面，对血小板研究较少。本研究拟通过比较FGR与正常孕妇血小板指标，并通过ROC曲线评价其对FGR的诊断效能，为临床FGR的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1月～2018年7月在南京医科大学附属妇产医院产检并分娩的FGR102例为病例组。FGR参照《妇产科学》第8版教材的诊断标准。选取同期分娩的正常112例为对照组。两组均为单活胎，在34周后分娩，排除其他妊娠合并内外科疾病、双胎妊娠、复发性流产、近2周内使用抗凝药物等。

1.2 方法

将以上病例分为：F G R 组及对照组、早、晚发型F G R 组；按照不同时间将孕期分为：孕中期：（20～27+6周）、孕晚期（28～33+6周）、分娩前（34～41周）及产后四组，比较不同组血小板指标的差异；并以孕晚期这4项及联合绘制ROC曲线评价其诊断效能。从而探讨FGR患者孕期血小板的变化及对FGR的诊断效能，为FGR诊治提供决策依据。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0对所收入资料进行统计学分析：计量资料采用均数±标准差表示，进行两样本均数比较的t检验；ROC曲线评价中，单个指标直接做ROC曲线；多个指标先通过Logistic回归形成联合预测因子，再构建ROC曲线，获得AUC，均以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组样本一般情况的比较

正常对照组112例，FGR组102例，其中早发型39例，晚发型63例，各组间年龄、产次、孕次等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 FGR组和对照组在不同时期血小板指标的比较

对照组和FGR组在不同时期的血小板指标比较发现：FGR组的PLT和PCT在不同时期均大于正常对照组，差异有统计学意义（PLT的P值分别为：0.005、0.016、0.011、＜0.001；PCT的P值分别为：0.003、＜0.001、0.013、＜0.001）；而FGR组的MPV和PDW在孕晚期大于正常对照组（P值分别为0.004、0.014），其他比较差异无统计学意义。见表1。

2.3 早发型和晚发型FGR在不同时期血小板指标的比较

早、晚发型FGR在不同时期血小板指标比较发现：两组在不同时期的比较。差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 血小板指标的Logistic回归及ROC曲线对FGR的诊断效能分析

由于孕晚期血小板指标FGR组及对照组比较差异均有统计学意义，以孕晚期的PLT、MPV、PCT和PDW为自变量，选入作二项分类非条件Logistic回归分析，建立Logistic回归模型，求得联合诊断FGR的预测概率，该预测概率综合反映了上述血小板各指标对FGR的诊断效能。制作血小板功能各指标单独预测及联合诊断FGR的ROC曲线，计算各指标的AUC以及约登指数最大时的cut-off值、敏感度以及特异度。结果显示，无论是AUC还是敏感度和特异度，单项检测时MPV切入点为10.50fL的诊断效能较理想，高于其余指标；而4项联合检测的诊断效能指标优于各单项检测。血小板4项指标联合时预测FGR的AUC为0.674，敏感性为72.5%，特异性为58.9%。见下图1和表3。

表1 FGR和对照组在不同时期血小板指标的比较

表1 FGR和对照组在不同时期血小板指标的比较

时期 分组 PLT（×109/L） MPV（fL） PCT PDW（%）孕中期 对照 211.00±47.00 10.50±1.03 0.22±0.05 12.35±2.39 FGR 231.39±58.78** 11.62±1.89 0.24±0.06** 12.48±2.50孕晚期 对照 197.59±40.61 10.45±0.96 0.21±0.04 12.44±2.21 FGR 214.41±57.99* 10.86±1.11** 0.23±0.06*** 13.30±2.77*分娩前 对照 185.61±43.69 11.16±1.06 0.21±0.04 14.18±2.70 FGR 203.64±57.35* 11.30±1.20 0.23±0.07* 14.34±2.87产后 对照 187.87±44.67 10.92±1.05 0.20±0.04 13.52±2.56 FGR 221.18±65.11*** 10.70±1.02 0.23±0.07*** 12.98±2.42

表2 早、晚发型FGR在不同时期血小板指标的比较

表2 早、晚发型FGR在不同时期血小板指标的比较

注：表中*为P＜0.05，**为P＜0.01，***为P＜0.001

时期 分组 PLT（×109/L） MPV（fL） PCT PDW（%）孕中期 早发型 221.48±56.87 13.13±1.78 0.23±0.06 12.51±2.24晚发型 237.52±59.56 10.68±1.13 0.25±0.05 12.47±2.68孕晚期 早发型 203.17±55.65 10.94±1.14 0.22±0.06 13.39±2.73晚发型 221.36±58.75 10.81±1.10 0.24±0.06 13.24±2.81分娩前 早发型 200.82±64.93 11.14±1.14 0.22±0.07 14.03±2.65晚发型 205.39±52.59 11.40±1.23 0.23±0.06 14.54±3.01产后 早发型 212.62±60.23 10.52±0.90 0.22±0.07 12.72±2.25晚发型 226.47±67.88 10.81±1.07 0.24±0.07 13.15±2.52

表3 孕晚期血小板各指标及联合指标评价FGR的诊断效能

3 讨 论

正常妊娠状态下，孕妇的凝血系统、抗凝系统等有生理性的变化。目前认为孕妇的血小板轻度下降，部分凝血因子增加，抗凝物减少，母体处于生理性的高凝状态。有学者认为FGR患者中胎盘局部的缺血坏死将导致凝血增强继而诱发纤溶系统激活。而纤溶系统异常又使局部血栓形成，加速血管内皮损伤，并进一步促进局部广泛微血栓形成，最终导致胎盘功能的恶化[3]。而这些变化，均可导致凝血因子及血小板消耗增多，血小板再生激活。已有研究发现，血小板相关指标在PE、GDM等患者中变化明显，且有助于临床的诊断及治疗[4-5]。但目前关于FGR血小板功能的研究较少，且缺乏简单易行的FGR的诊断方法，因此探讨FGR血小板的临床特点及对FGR的诊断效能，很有必要。

图1 孕晚期的PLT、MPV、PCT 和PDW及4项联合预测FGR的ROC曲线

我们已知当机体血小板消耗、破坏增加时可刺激巨核细胞的增殖，血小板的增加，使MPV 和PDW 增加。本文通过比较正常及FGR孕妇血小板指标发现：FGR组的PLT和PCT在不同时期均大于正常对照组，而FGR组的MPV和PDW在孕晚期大于对照组。说明FGR孕妇的血小板较对照组消耗增加，再生激活明显。且随着孕周增加，我们发现FGR和正常组PLT均呈下降趋势，这与Han[6]等在子痫前期的研究结果相似，孕期PLT的变化主要和孕周相关AlSheeha[4]等对子痫前期患者血小板各指标的研究中发现，在中、重度子痫前期患者的血小板各指标比较无差异，说明血小板指标的异常可能和疾病的发生时间及严重程度无关。

本研究发现，孕晚期FGR患者血小板指标和对照组差异有统计学意义，我们以孕晚期的PLT、MPV、PCT 和PDW及4项联合做筛查FGR的ROC曲线分析，其曲线下面积分别为0.594、0.608、0.645、0.589和0.674，差异有统计学意义（P＜0.05）。就单因素指标我们发现孕晚期MPV是较为理想的FGR预测指标：当MPV＞10.50 fL 作为预测FGR的截断值时敏感度为54.9%，特异度为77.2%，与Chen等[7]对孕晚期子痫前期的血小板各参数诊断效能结论一致，且与其MPV的截断值为10.0 fL较接近。而4项联合检测的诊断效能指标优于各单项检测，4项指标联合预测FGR的AUC为0.674。因此，我们可以认为孕晚期血小板指标对FGR的诊断有一定的价值。但由于曲线下面积值均小于0.7，因此其血小板指标临床只能用于FGR的辅助诊断，不能用于确诊。

综上所述，FGR患者孕期血小板参数变化明显，临床应动态监测FGR患者的血小板指标。尤其是在孕28-33+6周，当MPV＞10.50 fL，高度怀疑FGR。而联合血小板各指标可及时发现FGR高危人群，提高FGR的早期诊断率。