原昕，孟凡东

（1. 辽宁省葫芦岛市中心医院妇科，辽宁 葫芦岛 125001； 2. 中国医科大学附属第一医院肿瘤所二室，沈阳 110001）

子宫颈鳞状细胞癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病年龄逐渐趋于年轻化，严重影响患者的身心健康和生活质量［1-2］。手术是治疗早期子宫颈鳞状细胞癌的首选手段，其中较为有效的术式为经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，但患者创伤大、术后恢复慢，直接影响后续治疗以及术后生活质量。腹腔镜技术具有创伤小、视野清晰、操作灵活、恢复快等优势，逐渐应用于早期子宫颈鳞状细胞癌的治疗中［3］。本研究收集辽宁省葫芦岛市中心医院妇科83例子宫颈鳞状细胞癌患者临床资料，探讨腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2015年4月至2016年9月辽宁省葫芦岛市中心医院妇科收治的83例子宫颈鳞状细胞癌患者临床资料。按治疗方式不同分为2组：开腹组 （43例）和腹腔镜组 （40例） 。开腹组年龄28～58岁，平均年龄（41.36±11.15） 岁； ⅠB1期22例，ⅡA1期21例。腹腔镜组年龄29～57岁，平均年龄 （41.34±11.13） 岁；ⅠB1期20例，ⅡA1期20例。2组年龄、临床分期比较差异无统计学意义 （t= 0.008，P= 0.994；χ2=0.011，P=0.916） ，具有可对比性。

1.2 纳入和排除标准

（1） 纳入标准：符合子宫颈鳞状细胞癌相关诊断标准［4］；临床分期为ⅠB1期和ⅡA1期；临床资料完整；凝血功能正常者。 （2） 排除标准：术前接受化疗、放疗等相关治疗；存在手术禁忌证；合并恶心肿瘤；心、肾等重要器官严重不全；精神疾病，依从性差；各种腹壁裂孔疝；急性弥漫性的腹膜炎。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：2组患者进行血常规、凝血功能、心电图等常规检查。术前肠道准备3 d，阴道灌洗3 d，术前24 h开始流质饮食，12 h禁饮禁食。手术前1 d 19时患者服用泻药，术日早晨清洁灌肠。

1.3.2 手术方式：2组患者均以气管插管静脉复合麻醉。常规消毒铺巾，消毒肚脐。 （1） 手术切口的选择，腹腔镜组患者取膀胱截石位，消毒阴道、尿道口，插入导尿管，经阴道上举宫器。脐上缘上1 cm处做10 cm左右的刺孔，刺入气腹针，创建二氧化碳气腹，气腹压保持为15 mmHg。以10 mm Trocar穿刺，将腹腔镜置入。分别在左脐旁稍下方、耻骨联合上4 cm腹正中线左旁开3 cm、左侧穿刺孔相对应点分别做5 mm的穿刺孔。开腹组取平卧位，术前插入导尿管。于下腹左旁正中耻骨联合上绕脐偏左上3 cm位置作约20 cm切口，打开腹壁直至达腹直肌下腹膜外。将腹膜切开，洗手进入腹腔。 （2） 常规探查膈肌、大网膜、腹膜表面等是否存在转移病灶，探查子宫、卵巢大小、色泽、双侧输卵管等盆腔脏器情况，观察是否存在盆腔积液和转移病灶；观察腹膜后是否有肿大淋巴结。 （3） 电切、电凝或切断、缝扎骨盆漏斗韧带。若保留卵巢，则需在输卵管和卵巢固有韧带近端切除、保留附件。将阔韧带腹膜剪开，并剪开膀胱子宫反折腹膜，将膀胱推开。将子宫直肠反折部腹膜剪开后，分离阴道直肠间隙，使子宫骶韧带的内侧面充分显露。游离输尿管，分离子宫骶韧带外侧面，将子宫骶韧带切断、缝扎，打开输尿管隧道，将膀胱侧窝分离，显露主韧带，贴盆壁钳夹、剪断主韧带并缝扎。处理阴道旁组织，使阴道上1/3部分完全游离。将髂血管区显露，并切除髂外、髂总、腹股沟深淋巴结，髂内、闭孔淋巴结。 （4） 将盆腔口腹膜打开，并推开其前面横过的输尿管，将淋巴结组织提起并切除于髂总动脉分叉处约3 cm外侧。将髂外血管表面的血管鞘以分离钳提起，沿着髂外动脉采用超声刀切开血管鞘，剥离至腹股沟韧带下方，可见旋髂血管、腹壁下血管和腹股沟深淋巴结，将腹股沟深淋巴结切除，并将淋巴结组织剥离 （沿髂外动静脉） 。于髂外静脉下界将淋巴组织水平切断。将髂内血管拨向内侧，将髂外血管拨向外侧，使闭孔窝暴露，沿着闭孔神经的前方将闭孔淋巴群以钝、锐性清除直至膀胱侧窝，将清除的淋巴结转入标本袋中。 （5）向外下方牵引髂内动脉上方的淋巴结组织，显露髂内动脉，将髂内淋巴组从上外侧分离、清除。在距子宫颈外口下约4 cm处将其切除。腹腔镜组将装入标本袋中的淋巴结和子宫经阴道取出，经阴道将“T”型腹腔引流管置入。开腹组经腹部切口将子宫和清除的淋巴结取出，并以0/1可吸收线对阴道残端连续缝合，置入腹腔引流管。确定创面无出血，清点无误后缝合切口。

1.3.3 术后处理：2组患者均接受预防性抗生素治疗 （3 d） ，若患者术后白细胞升高或发热可适当延长抗生素使用时间。密切观察引流物，当引流液＜30 mL/24 h时，可拔除引流管。根据患者恢复情况拔除导尿管，并引导患者功能锻炼。腹腔镜组患者无需拆线，开腹组患者术后约7 d拆线，如患者切口存在异常则择期拆线。

1.4 观察指标

（1） 术中切除淋巴结数量、术中出血量以及手术时间等； （2） 术后肛门排气时间、服用止痛药数量、住院时间、发热时间等。 （3） 术中、术后并发症（血管、输尿管、膀胱等损伤，尿潴留，切口感染，肠梗阻等） 。 （4） 采用子宫颈癌生存质量评估表［5］评估2组术后1年生活质量，项目包括精神健康状况、身体健康状况、社会功能评价、负面效应、生活兴致等，每项1～5分，分值越高，患者生活质量越好。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率 （%） 表示， 组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中情况比较

结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组ⅠB1期、ⅡA1期患者出血量少，手术时间长、淋巴结切除数多，差异均有统计学意义 （均P＜ 0.05） 。见表1、表2。

表1 2组ⅠB1期患者术中情况比较Tab.1 Intraoperative data for stageⅠB1 patients

表2 2组ⅡA1期患者术中情况比较Tab.2 Intraoperative data for stage ⅡA1 patients

2.2 2组术后恢复情况比较

结果显示，开腹组、腹腔镜组ⅠB1期服用止痛药患者 （3例和0例） 差异无统计学意义 （χ2=1.241，P= 0.087）；开腹组、腹腔镜组ⅡA1期服用止痛药患者 （8例和1例） 差异具有统计学意义 （χ2=4.760，P=0.011）；开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者的肛门排气时间、发热时间、住院时间均高于腹腔镜组，差异具有统计学意义 （P＜ 0.05） 。见表3、表4。

2.3 2组并发症情况比较

2.3.1 术中并发症比较：ⅠB1期患者中，腹腔镜组输尿管损伤1例 （5.00%）；开腹组输尿管损伤1例 （4.54%）、血管损伤1例 （4.54%）。ⅡA1期患者中，腹腔镜组输尿管损伤、血管损伤、膀胱损伤各1例 （5.00%）；开腹组肠管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤各1例 （4.76%） ，血管损伤3例 （14.29%） 。腹腔镜组和开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者并发症发生率比较差异均无统计学意义 （χ2分别为＜0.001、0.452，P分别为＞ 0.999、0.294） 。

2.3.2 术后并发症比较：ⅠB1期患者中，开腹组尿潴留、切口感染、肠梗阻各1例 （4.54%） ，腹腔镜组患者未发生并发症；ⅡA1期患者中，开腹组切口感染、下肢静脉血栓各1例 （4.76%） ，肠梗阻2例 （9.52%） ，腹腔镜组肠梗阻1例 （5.00%） 。腹腔镜组和开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者并发症发生率比较差异均无统计学意义 （χ2分别为1.336、0.804，P分别为0.248、0.370） 。

2.4 2组生活质量比较

结果显示，开腹组和腹腔镜组分别失访3例、1例。开腹组身体健康、社会功能、负面效应评分均低于腹腔镜组 （P＜ 0.05） 。2组心理健康、生活兴致评分比较差异无统计学意义 （P＞ 0.05） 。见表5。

表3 2组ⅠB1期患者术后肛门排气、发热、住院时间比较 （±s，d）Tab.3 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅠB1 patients （±s，d）

表3 2组ⅠB1期患者术后肛门排气、发热、住院时间比较 （±s，d）Tab.3 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅠB1 patients （±s，d）

Open surgery group 22 2.12±0.34 2.66±0.72 7.06±1.74 Laparoscope group 20 1.52±0.44 2.02±0.79 5.31±1.22 t 4.971 2.747 3.738 P＜0.001 ＜0.001 0.001

表4 2组ⅡA1期患者术后肛门排气、发热、住院时间比较 （±s，d）Tab.4 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅡA1 patients （±s，d）

表4 2组ⅡA1期患者术后肛门排气、发热、住院时间比较 （±s，d）Tab.4 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅡA1 patients （±s，d）

Open surgery group 21 2.37±0.59 2.91±0.80 7.69±2.70 Laparoscope group 20 1.74±0.56 2.28±0.66 5.54±1.90 t 3.503 2.743 2.935 P 0.001 0.009 0.006

3 讨论

子宫颈鳞状细胞癌为女性生殖系统常见的恶性肿瘤，病情严重时可出现贫血、输尿管梗阻，全身衰竭，甚至危及生命［6］。手术是早期子宫颈鳞状细胞癌治疗的首选手段，切除原发病灶、周围已经累及和可能受累组织是手术治疗的主要目的［7-8］。手术原则为彻底清除病灶，避免盲目扩大手术范围，尽可能减少手术并发症，提高患者术后生活质量。经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫是临床治疗早期子宫颈鳞状细胞癌的常用术式，虽能改善患者病情，但存在切口大、出血量多、预后恢复慢、疤痕明显等缺点，难以达到理想的治疗效果。

表5 2组患者生活质量比较 （±s）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups （±s）

表5 2组患者生活质量比较 （±s）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups （±s）

Open surgery group 40 4.02±0.23 3.82±0.73 3.72±0.60 3.11±0.45 3.26±0.89 Laparoscope group 39 4.36±0.25 3.94±1.71 3.79±0.80 3.72±0.58 3.91±1.36 t 6.293 0.407 0.441 5.231 2.520 P＜0.001 0.685 0.661 ＜0.001 0.014

本研究结果显示，开腹组ⅠB1期、ⅡA1期患者术中出血量、肛门排气时间、发热时间、住院时间高于腹腔镜组 （P＜ 0.05） ，手术时间，淋巴结切除数量，身体健康、社会功能、负面效应评分均低于腹腔镜组 （P＜ 0.05） ，提示腹腔镜手术能减少患者的创伤，缩短预后恢复时间，增加淋巴结切除数量和提高生活质量。2组ⅠB1期、ⅡA1期患者术中与术后并发症发生率均无统计学差异 （均P＞ 0.05） ，开腹组ⅡA1期患者服用止痛药比例高于腹腔镜组，提示腹腔镜手术能减少患者疼痛，且不增加并发症发生率。陈光元等［9］研究显示，腹腔镜手术较开腹手术安全性高、术中出血量少、胃肠道功能恢复快，能减少后期复发率，提高患者生活质量。杨琳等［10］研究显示，与传统开腹手术比较，腹腔镜下手术创伤更小，恢复快，对性生活质量和盆底功能影响小。这些研究结论与本结果相似，说明腹腔镜下手术效果更优。

与开腹手术比较，腹腔镜下手术具有以下几点优势：（1） 臀高头低体位可根据手术情况适当偏右、偏左调整，能减少器械操作对腹腔的干扰，对肠道刺激较少，大大缩短了患者术后胃肠功能恢复时间，利于患者早期恢复［11］。 （2） 开腹手术为了将盆腹腔可见的肿大淋巴组织尽量清扫，手术切口较长（约20 cm） ，腹部损伤较大，失血量多，会延长进腹和关腹时间，增加患者术后疼痛程度和服用止痛药物比例，延长患者术后恢复时间，腹部遗留疤痕而影响美观［12-13］。腹腔镜手术切口一般为10 mm和5 mm，经透光试验，手术入路尽可能避开了血管区域，能减少损伤腹壁组织，出血少且进腹、关腹时间短，还能保留腹壁的完整性，切口美观无疤痕。 （3） 腹腔镜有放大功能，能为术者提供更好的手术视野，能够更加精确分离血管、神经，处理输尿管隧道等；可更好显露闭孔窝淋巴结等盆腔隐蔽区域，淋巴结清除更彻底［14-15］。 （4） 超声刀、双极电凝等手术器械能转化电能为热能来实施切割、止血等操作，减少创面出血量。超声刀可一次完成分离、切割、止血等功能，减少术中器械更换时间，手术操作方便、快捷。 （5） 二氧化碳气腹创建可使毛细血管被迫闭合，减少创面渗血。 （6） 手术在相对封闭的状态下实施，盆腹腔脏器的感染概率小，可缩短患者术后进食与下床活动时间，缩短预后恢复时间［16］。

腹腔镜手术与开腹手术比较难度更高，术者须由掌握盆腹腔脏器解剖和熟悉开腹手术的医生实施，术者和助手不但需掌握手术的技巧、步骤和局部、系统的解剖知识，而且还要熟练掌握腹腔镜下各种操作，灵活运用电凝器、超声刀等。本研究纳入样本量较少、未进一步统计分析患者复发情况以及生存率等，后期仍需深入研究。

综上所述，采用腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫治疗子宫颈鳞状细胞癌，能减少患者术中出血，增加淋巴结切除数量，缩短发热和住院时间，提高患者生活质量。