李 萍

IgG4相关性疾病 （IgG4-related disease，IgG4-RD）作为一种全身系统性疾病，可累及多个器官及组织。关于胰腺的IgG4相关性疾病研究较早，报道较多，对其临床表现、实验室检查、病理组织学改变以及治疗等已有较全面的认识；而对于发生在涎腺的IgG4相关性疾病即IgG4相关性涎腺炎 （IgG4-related sialoadenitis）研究较少，且容易与干燥综合征、慢性非特异性涎腺炎及淋巴瘤等多种疾病混淆，正确的诊断及区分这一类疾病对患者的治疗和预后非常重要，因此现对笔者所在医院发现的1例IgG4相关性涎腺炎结合既往研究相关文献资料进行临床病理观察，从而进一步认识该类疾病。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者，男，57岁，发现右侧颌下肿物3个月余入院。患者自述3个月余前触及右侧颌下约蚕豆样大小肿物，无疼痛瘙痒，无明显增大，偶有局部酸胀及轻微口干症状。实验室检查：血细胞分析中性粒细胞减少、淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞正常；血清IgG4 19.11 g/L升高、IgG 15.34 g/L升高；补体C3 0.74 g/L降低、C4正常；抗核抗体阴性；血沉正常；CRP正常；RF正常；肿瘤标志物正常。B超显示：右侧颌下腺可见一低回声结节，边界不清晰，形态欠规则，内部回声不均匀，血流较丰富。颌下腺MRI增强提示：右侧颌下腺肿大，未见异常强化灶，可见多发小淋巴结，考虑炎性肿大，肿瘤不排除。

1.2 方法患者知情同意后，手术切除病变组织。标本经4%中性甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm连续切片，HE染色，光学显微镜观察。免疫组化采用EnVision二步法，一抗选用IgG （1∶20000）和 IgG4（1∶600）。所有试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3 结果判定组织病理学：腺体中是否有炎性细胞浸润；腺泡是否萎缩；是否存在导管周胶原纤维鞘；淋巴滤泡形成情况及滤泡生发中心特点；是否存在纤维分割；有无闭塞性静脉炎；有无神经侵犯。免疫组织化学：显微镜下IgG、IgG4阳性为棕黄色或褐色颗粒且定位于浆细胞胞质内，选择阳性细胞高度密集的3个区域，从3个高倍视野内计数IgG及IgG4阳性细胞的总数，计算出每一高倍视野内IgG及IgG4阳性细胞的平均值。IgG4阳性细胞绝对值≥50 个/HPF，且 IgG4/IgG 阳性细胞比值≥0.4［1］。

2 结 果

2.1 巨检切除标本直径1.2～1.8 cm，切面呈灰白色或灰黄色，质中偏硬。

2.2 镜检常规HE染色可见，涎腺小叶结构尚存，部分腺泡呈现萎缩状态，小叶间隔内、萎缩的腺泡间及导管周围可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润和广泛的纤维组织增生（图1a）；部分导管周围形成胶原纤维鞘（图1b）；腺泡间质内可见大小不一的淋巴滤泡形成，部分出现不规则花边形生发中心（图1c）；神经周围可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润包绕（图 1d）。

图1见封三。

2.3 免疫组化涎腺腺泡间质、导管周及小叶间隔内可见大量IgG和IgG4阳性浆细胞浸润，病变未累及的涎腺组织IgG4阳性细胞少见；平均每高倍视野内可见IgG阳性浆细胞315个，IgG4阳性浆细胞186个；IgG4/IgG阳性浆细胞比值约为0.59。见图2a和图2b。

图2见封三。

3 讨论并文献复习

3.1 IgG4相关性涎腺炎的认识历程IgG4相关性疾病 （IgG4-RD）是一类累及多器官多系统，且与IgG4阳性浆细胞异常增多密切相关的慢性系统性硬化性疾病，近年来逐渐得到国际社会的广泛关注和重视。该病的发现和命名在近20年来不断更新发展，最早是在1995年Yoshida等［2］发现1例符合自身免疫性疾病特点的慢性胰腺炎，并首先提出自身免疫性胰腺炎 （autoimmune pancreatitis，AIP）这一概念；2001 年 Hamano 等［3，4］发现 AIP 患者血清中存在高水平的IgG4且病变胰腺组织中可见大量IgG4阳性浆细胞浸润，从而可以与胰腺癌相鉴别；2003 年 Kamisawa 等［5，6］在 AIP 患 者 的 多 个 器 官 及组织，如胰腺、涎腺、肝胆、胃肠黏膜、淋巴结等中发现均存在IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化，且病理学改变相一致，因此认为IgG4-RD是一种系统性疾病，并将其首次称之为IgG4相关性硬化性疾病或IgG4相关性自身免疫性疾病；2011年日本学者提出的IgG4相关性疾病综合诊断标准［7］及美国波士顿IgG4相关性疾病国际讨论会提出的病理诊断共识［8］最终确立了IgG4相关性疾病这一概念，并根据所累计的相应器官分别命名。在此期间，Kitagawa等［9，10］于 2005 年分别研究发现病变累及涎腺的米库力兹病和慢性硬化性涎腺炎是一种IgG4-RD；并最终在2011年由Geyer等［11］提出用IgG4相关性涎腺炎描述MD和CSS中涎腺的病变。

3.2 IgG4相关性涎腺炎的临床表现IgG4相关性涎腺炎患者通常表现为涎腺无痛性慢性肿胀，可单侧或双侧受累，以颌下腺最为常见，腮腺、唇腺及泪腺也可受累；患者也可伴有除涎腺以外的其他部位的 IgG4-RD［12］，如胰腺、肺、肾、淋巴结、垂体、胆道、甲状腺等。IgG4相关性涎腺炎患者常无腺体阻塞损伤或涎石形成，但根据病程长短及腺体损伤程度可存在差异性，受累的唾液腺功能可以无明显或仅轻度改变，可伴或不伴口干症状［13］。该例患者未发现涎腺外器官受累现象，但也有可能与检测手段有关，不能完全排除；患者自述偶有轻微口干症状，考虑与疾病发生时间有关。

3.3 IgG4相关性涎腺炎的辅助检查IgG4相关性涎腺炎的辅助检查通常包括血清学、超声、CT及MRI。患者血清IgG及IgG4均升高，且以IgG4浓度异常升高最为典型，Hamano提出当血清IgG4浓度＞1.35 g/L 时，AIP 可以与胰腺癌相鉴别［3］。 但血清IgG4的升高不仅见于IgG4相关性疾病，在相当多的疾病如滋生免疫性疾病、肿瘤甚至健康人群中也会发生［14］，因此IgG4浓度的升高是该病的筛查而非可靠指标。除IgG和IgG4外，还发现血清IgE、CRP、嗜酸性粒细胞、红细胞沉降率可升高，补体可减低，抗核抗体、RF、肿瘤标志物可呈阳性，但也同样不特异［11，15，16］。 影像学表现缺乏特异性，病变腺体增大或减弱的衰减信号，血流信号丰富，其中T2WI的低信号是特征性改变［17，18］。该例患者辅助检查与上述既往研究所示基本一致。

3.4 IgG4相关性涎腺炎的病理学诊断根据患者的临床症状、辅助检查及病理学形态特征，可做出IgG4相关性涎腺炎的诊断，其中以病理学形态特征最具诊断价值。IgG4相关性涎腺炎的病理学改变表现为涎腺腺体被大量炎性细胞浸润，腺泡萎缩或消失，小叶间纤维组织增生，腺泡间质反应性淋巴滤泡形成，部分出现花边形生发中心，神经周围可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小导管周可见胶原纤维鞘，但与发生于胰腺、胆管部位的IgG4相关硬化性疾病不同，席纹状纤维化及阻塞性静脉炎少见［19］。该例患者病理改变与上述基本一致。免疫组织化学表现为大量IgG4阳性浆细胞浸润及IgG4/IgG阳性浆细胞比值≥0.4。IgG4阳性浆细胞浸润呈弥散性存在，而非聚集成灶，且具体数目不同器官存在差异性，一般认为涎腺组织IgG4阳性浆细胞≥50个/HPF或者更高才具有典型意义，组织形态学加免疫组织化学是诊断此病的金标准［1，20］。该例患者免疫组化结果与上述表达一致。