首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院（100043）常中飞 郑玉琴 翟文静 张向伟

更年期综合征是女性绝经前后因性激素分泌减少，导致内分泌系统功能失调，出现的以一系列自主神经系统功能紊乱，并同时伴有神经心理症状的一组证候群。失眠是更年期综合征中常见的临床表现[1][2]。文献报道我国40～65岁女性更年期综合征伴失眠的发生率比较高，约在60%左右[3]，如果患者出现长时间的睡眠障碍，则容易导致眩晕、记忆力减退、烦躁易怒、头痛、心悸、乏力等，甚至患者发生逻辑推理能力障碍、认知功能减退，以及情绪障碍等表现，更年期失眠症逐渐成为影响女性健康的重要因素，严重影响生活质量[4]。

1 更年期综合征病理生理特点

郑玉琴主任认为更年期综合征失眠属中医“绝经前后诸症”、“不寐”、“不得眠”范畴。更年期综合征伴有失眠是指妇女进入围绝经期时期，患者入睡困难或睡眠持续困难，导致患者睡眠质量较差，从而使日常生活工作受到影响的一类疾病。症状轻者入睡困难、时寐时醒、醒后无法再入睡；在更年期综合征的临床表现中，相对于潮热、出汗、月经变化等临床表现而言，失眠对患者的生活、工作带来较大的影响，也是迫使患者就诊的主要原因之一。

更年期失眠症病机当以治肝郁为主，肝失疏泄而形成气滞、火邪、痰瘀等，扰乱心神，病发不寐。特别是更年期女性，我国大部分妇女一生操劳，加之经、孕、胎、产，耗伤阴血，易致肝体失荣；加之妇人之性善愁多虑，情志不舒畅，肝木不能条达，怫郁日久则致气机不畅而生肝郁气滞，郁久化火，上扰心神，故而见不寐。《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明女性在七七四十九岁之时，出现肾精亏虚的生理表现，“肾气衰、天癸竭”，肾为水脏，阴多于阳，肾水亏虚不能上济心火，则心火亢盛，出现水火不济的病理状态，心火亢盛、搅动心神，出现失眠不寐等症状。如《证治汇补•健忘》说：“惊心无所依、神无所归、虑无所定”，是由心火异常导致的失眠等神志方面的异常。《医效秘传•不得眠》将失眠病机分析为：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不得眠也。”即阴虚不足以制阳，阳扰心神而致失眠、入睡困难等表现。如上所述，女性更年期患者出现失眠的原因与心、肝、肾脏器密切相关。

2 逍遥散组方分析

逍遥散为祖国医学十大名方之一，出自《太平惠民和剂局方》，为疏肝解郁、养血健脾的代表方剂，全方具有“消散其气郁，摇动其血郁，无伤正气也”的功效，深受古今中医医师的推崇，临床上广泛使用于内、外、妇、儿及精神神经科等疾病的防治。全方由炙甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡组成。方中柴胡辛散轻扬，疏肝理气，调畅气机；薄荷芳香辛散，助柴胡疏理气机，调畅情志，两者相合，共复肝用。白术、茯苓、生姜、甘草健脾补中、培土升木，复肝条达；当归、白芍相配，益阴养血、涵养肝体，以助肝用。全方相伍，一舒一养，一散一收，气血同调，体用并治，补肝体、助肝用、疏气机、畅情志，可辨证用于抑郁症、恐惧症、月经周期性精神病等多种精神神经类疾病[5]。总之，逍遥散临床上可用于血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟等病症，临证时凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。

3 辨证施治

郑玉琴主任认为，更年期失眠治疗之要为调肝疏肝，兼养血清热。肝主情志，主疏泄，是气血调节的枢纽。现代研究显示，肝的疏泄功能涉及到精神情志活动、神经内分泌、血液运行等各个方面[6]。郑师从肝郁的基本病机出发，临证时以逍遥散为主方，随证加减，药用当归乃血中之气药，气辛味甘，具有活血补血之功效，更是妇科调经要药，与白芍相配，益阴养血，补血活血，涵养肝体，以助肝用；酸枣仁养肝宁心安神，主治虚烦不眠，惊悸怔忡，烦渴，虚汗；柴胡为疏肝理气要药，与薄荷相配，共收疏肝理气、调畅情志。肝疏则罢极有度，血充则心神有舍。逍遥八味互相配合，使人之血脉畅通，心有所养，肝木调达，则神魂归府，心神自宁。然，中医治病，需临证加减，随证治之。

治肝兼顾脾脏，《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”中医认为肝藏血、脾统血，肝木克于脾土，肝脾贵于疏解调和。脾为气血生化之源，津液输布之枢纽，脾旺则气血来源充足，人体生化血液有源，气血充足，则肝藏血功能正常，肝气舒畅，故肝脾二脏互依互存，肝藏血，脾统血，肝脾功能相互配合，共同完成生血、统血、藏血之功能。逍遥散具有疏肝解郁、养血健脾之功效，临证之时，郑师喜用酸枣仁、茯苓、茯神合用，收健脾利水、宁心安神之功。若兼心烦、心悸者加莲子心、淡豆豉清心除烦；若见肝气郁结，横逆犯脾犯胃，出现恶心、呃逆、呕吐、泛酸、口苦之证，加黄连、吴茱萸，取左金丸之意，以泻肝经横逆之火，和胃降逆；如患者兼有食欲减退、眩晕、苔腻脉濡者，可选用厚朴、藿香、苍术、佩兰等行气化湿之品，功效显著。或随证加用乌灵胶囊、河车大造胶囊、生血宝合剂中成药等，取之补肝肾、养气血、健脑养心安神等功效。

4 病案举例

患者张某，女，49岁。主诉：间断失眠、潮热多汗3月。患者3月前开始夜间难以人睡，潮热多汗，胸口为甚，口干口苦，心情抑郁，多梦易醒，心烦易怒，全身乏力。月经紊乱3月余，表现为月经量少、延期不至。刻诊：精神紧张，心神不宁，胸中悸动，心烦易怒，口苦，食欲不振。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：不寐。治以疏肝清热、清心安神，佐以活血之法。拟方：柴胡15g，香附12g，丹皮l2g，丹参15g，焦栀子l2g，淡豆豉15g，莲子心6g，黄连5g，茯苓30g，炒酸枣仁30g，合欢皮15g，夜交藤30g，淮小麦30g，大枣10g，甘草10g。上方14服，水煎服用，每日1服，早晚各1次。乌灵胶囊3粒/次，每日3次，口服，取之交通心肾、养心安神等功效。2周后复诊，患者自诉所有症状明显减轻，效不更方，共服药6周而愈，随访1年未复发。

按：患者女性，七七四十九岁，肾气衰，天癸竭，肾水亏虚，不能濡养肝木和上济心火，而致阴虚火旺，心火亢盛，故见心烦、心悸、急躁易怒；肝肾亏虚，阴不制阳，虚阳上越，则潮热出汗，面红阵作；阴阳失调，水火不济，心火亢盛，上扰心神，患者眩晕、耳鸣，心烦易怒，口苦口干、舌边尖红、脉弦细均为肝经郁热之象。病位在心、肝、肾，病机为肝郁肾虚、心火亢盛，阴阳失调。治法当疏肝清热、清心安神。予疏肝解郁名方逍遥散加减，同时给予乌灵胶囊共奏疏肝清热、交通心肾、养心安神等功效，疗效显著。