赵俊 ，杨光 ，宫可同 ，徐建华

（1.天津中医药大学 研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 骨伤科，天津 300381；3.天津医院 手显微外科，天津 300210）

掌骨骨折内固定术通常在臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行，为了减少出血，使术区视野清晰，需在止血带辅助下操作[1-2]。在局部浸润麻醉下施行手术过程中，因不能耐受止血带造成的疼痛不适，常导致患者配合差，不利于手术顺利进行；除此之外，不恰当地使用止血带还可能造成患者神经肌肉的损伤[3]。而Wide-awake 技术可使术区出血少、止痛效果良好，无需止血带，已在国内外广泛应用[4]。2017 年 10 月 -2018 年 12 月，我科应用 Wide-awake技术对57 例患者行掌骨骨折内固定术和内固定取出术，均取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 57 例，男 43 例，女 14 例；年龄 19～53 岁，平均35.9 岁。左侧26 例，右侧31 例；其中骨折内固定术 46 例（克氏针 26 例，空心钉 11 例，钢板 9 例），内固定取出术11 例，患者均无凝血功能障碍等全身性疾病，对麻醉药品均无过敏史。

1.2 手术方法

局部麻醉药配置：将0.1 mL 浓度为1 g/L 的肾上腺素加入10 mL 浓度为10 g/L 的利多卡因，配成l∶100 000 的肾上腺素、利多卡因混合液，同时再按10∶l 加入体积分数8.4%碳酸氢钠溶液[5]。

麻醉方法：使用27 号注射器针头在骨折端附近迅速垂直进针，刺入皮肤，达骨折端，并沿骨折端周围缓慢推注药物3～5 mL，然后缓慢向外退出至皮下，缓慢向掌骨近端和远端各推注药物约3 mL，拔除注射器。约15 min 后，注射区域逐渐呈苍白色。

手术方法：待麻醉生效后，常规消毒、铺巾。术中患者处于清醒状态，取平卧位，上肢外展90°于手术台，术中无麻醉师监护，无心电监护，也无需使用止血带及镇静药。于麻醉区域作纵向弧形切口，切开皮肤及皮下软组织，结扎所见血管，切开并剥离骨膜，充分显露骨折端，若进行骨折复位操作时产生疼痛，可于骨折端周围注射局麻药，然后进行解剖复位，并行骨折内固定术（克氏针、钢板或空心钉）。待透视满意后，以4/0 可吸收线缝合骨膜、深筋膜，并行皮内缝合，关闭伤口，放置引流条，纱布稍加压包扎，以不影响患肢末梢血供为度，最后用石膏托将患手固定于功能位（内固定取出术方法同上）。

1.3 术中和术后评估

术中评估手术区域出血及手部主动活动情况，并使用视觉模拟评分法(VAS)评估患者在三个不同阶段的疼痛度，0～10 代表疼痛程度，0 代表无痛，10代表最大疼痛度。第一阶段为局部注射浸润时的疼痛度，尤其是注射器第一针刺入皮肤时的疼痛度；第二阶段为术中的疼痛度；第三阶段为术后的疼痛度，同时于术后24 h 询问患者是否出现麻醉不良反应，包括头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等情况；术后2 周观察手术区域皮肤供血及伤口愈合情况。

2 结果

手术操作过程中麻醉、止血效果均满意，骨折端暴露清晰，且无需加用止血带；手术区域内由于麻醉药物的浸润有轻度水肿现象，但不影响操作，未予处理。结扎术区切断的血管以防活动性出血造成麻醉药物快速失效。手术过程(40～80 min)中均未出现药物失效的病例。术中患者完全清醒，能与术者无障碍交流。

第一阶段即第一针刺入皮肤时的疼痛度，VAS评分为2～4，之后仅有轻度的酸胀感而无明显的痛觉；第二阶段即术中疼痛度，VAS 评分为0～3，部分患者自诉在进行骨折复位操作时有痛感，在注射局麻药后，痛感明显缓解；第三阶段即术后疼痛度，术后疼痛变异较大(VAS 评分为0～7)。35 例患者自诉术后2 h 内痛感较轻，在可耐受范围内，术后3 h 左右手术区域麻醉效果逐渐消失。另外，9 例多发掌骨骨折者和1 例钢板取出困难者，由于手术时间长，术中对软组织刺激较大，术后麻醉持续时间短，疼痛较重（VAS 评分为5～7 分）。但所有患者在麻醉失效后口服或静脉滴注非甾体止痛药后疼痛均得到缓解。

术后24 h 内患者均未出现头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等药物不良反应，患者对麻醉及手术过程满意。术后2 周患者伤口愈合良好，未出现皮肤坏死、末梢血运障碍等不良反应。

3 讨论

目前掌骨骨折手术普遍采用臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉，臂丛神经阻滞麻醉可使上肢肌肉的运动神经处于麻醉状态，但术者无法对术中的手术效果进行实时评估；而采用局部麻醉，在长时间的止血带下手术常造成患者上肢疼痛难忍，导致手术过程中患者配合差，不利于手术顺利进行。

2007 年加拿大手外科医师Lalonde 首次将这种麻醉方式应用于手外科手术，该技术仅对手术区域进行麻醉，患者处于完全清醒的状态，术中可配合术者在无痛的情况下完成各种主动活动，以便术者对重建的结构进行实时动态的评估[6]。

我们将Wide-awake 技术应用于掌骨骨折手术中，仅在注射第一针时患者有疼痛感，但这是目前所有注射用药都不可避免的。在手术过程中，无需应用止血带，切口内仅少量渗血，术野清晰，患者无疼痛及其他不适。此外，患者术中完全清醒，能顺利与术者进行沟通。术后使用非甾体镇痛药可有效缓解因麻药作用消失后的疼痛。

目前关于利多卡因联合肾上腺素的应用其有效性和安全性已得到证实[7]，但对于各种原因引起血运欠佳的情况，仍需要慎重应用肾上腺素。Wide-awake 技术虽然能达到良好的止血效果，但并不意味着手术过程中不出血，待肾上腺素完全起效后，切口边缘的出血量会明显减少。Wide-awake 技术可避免臂丛神经阻滞麻醉刺伤神经的风险，也可避免静脉给药带来的头晕、恶心和呕吐等并发症。另外，术中无需麻醉师监护，无需心电监测。因此Wide-awake 技术是一种安全、有效的技术，可广泛应用于掌骨骨折手术中。