蔡卫明，耿昌年，李保亮

（江苏省靖江市人民医院 手足外科，江苏 靖江 214500）

随着高强度体育运动发展和人口老龄化到来，踝关节骨折的发生率正在逐年增加，主要由扭伤和高处坠落伤所致。对于并发老年糖尿病等高危人群，踝关节骨折可导致严重后果。

1 血糖调控

糖化血红蛋白用于评估糖尿病患者血糖控制的整体水平。多项研究证明糖化血红蛋白水平增高导致多种健康危害，特别是增加围手术期风险。Shibuya 等[1]通过对关节融合术和骨折内固定术的患者研究发现，糖化血红蛋白水平高于7%将严重影响骨折愈合。Liu 等[2]发现糖化血红蛋白水平增高导致踝关节骨折术后骨折愈合不良及功能障碍的发生率明显增加。研究人员发现并存糖尿病的踝关节骨折患者术后并发症发生率增加，而在糖化血红蛋白高于6.5%的患者中严重并发症的发生率增加更加明显。芦浩等[3]发现患者入院血糖水平均较受伤前有不同水平的升高，其中创伤应激和疼痛刺激与血糖升高明显相关。由于血糖升高增加术后切口感染的风险，因此建议避免急诊手术。Lee 等[4]针对踝关节骨折内固定术对血糖控制的影响进行了研究，发现在术后第一个月患者空腹血糖水平均较术前增加，此后空腹血糖水平逐渐下降。因此，临床医生在工作中应注意观察患者糖化血红蛋白水平及术后空腹血糖的变化，并及时采取必要处理措施，以减少并发症的发生。

2 营养不良

由于食物选择受限制、各类降糖药的副作用、肠道病变影响吸收以及排泄过多等因素导致糖尿病患者营养不良极为常见。而糖尿病患者一旦发生骨折、营养状况不佳可导致手术部位感染、伤口及骨折延迟愈合等并发症。目前最常用于评估患者营养状况的指标包括前白蛋白和白蛋白，多项研究表明蛋白缺乏影响骨折愈合，肥胖及病态肥胖患者出现白蛋白降低的几率更高[5]，特别值得注意的是白蛋白降低可导致髋部骨折患者预后不良，病死率明显增加，进一步证实白蛋白降低影响下肢手术伤口愈合。前白蛋白对营养状况的评估更加准确，研究证实前白蛋白降低导致脊柱手术术后部位感染率增加[6]。

3 维生素 D

维持正常的维生素D 水平对于合并糖尿病的踝关节骨折患者来说同样非常重要。已知终末期肾病和肥胖均导致维生素D 水平降低。而肥胖和终末期肾病常见于糖尿病患者，故此类患者某些并发症的发生率明显增加。研究人员发现足踝部骨折患者发生低维生素D 的几率较踝部扭伤患者明显增加[7]。在一项针对踝部骨折的研究中，Warner 发现伴有维生素D 降低的患者，其术后功能障碍发生率明显增加[8]。

4 Charcot 关节病

踝关节骨折后Charcot 关节病的发生率目前尚不得而知。理论上并存神经损害的踝关节骨折发生Charcot 关节病的几率更高，但尚需更多研究证实[9]。Charcot 关节病的特点在急性期较为明显，外科医生应仔细检查以明确诊断。对于存在神经病变、粉碎性骨折、骨折类型异常以及骨质异常的患者需考虑急性Charcot 关节病的可能。如果怀疑骨折患者并发急性Charcot 关节病，需进一步行CT 或MRI检查。早期诊断Charcot 关节病有助于阻止足踝畸形病变的发展。Chantelau 等[10]发现在发病1 个月内明确诊断的11 例中，仅有1/11 的患者畸形有持续进展，而在发病3 个月以后才明确诊断的13 例中，13 例畸形均在制动后持续进展。目前较为清楚的是踝关节骨折可导致Charcot 关节病，但具体的危险因素和发生机制仍不得而知。Jones 等[11]对踝关节骨折内固定术后并发症进行研究，将病例分为对照组、有并发症糖尿病组、无并发症糖尿病组。结果发现，无并发症糖尿病组与对照组并发症发生率相似，而有并发症糖尿病组中19%的患者发生了Charcot 关节病。芦浩等[3]认为糖尿病常导致周围神经病变，严重的神经病变会导致患者保护性感觉丧失，出现Charcot 关节病，伴有Charcot 关节病的踝关节骨折患者手术风险很大。

5 治疗方式的选择

目前糖尿病对保守和手术治疗踝关节骨折效果的影响尚无定论。肥胖和糖尿病均被认为是踝关节骨折术后伤口愈合的影响因素。Pincus 等[12]通过对45 000 病例进行长达七年的回顾性研究，以期发现哪些患者可能面临二次手术风险。结果发现合并糖尿病者再次手术清创和截肢的风险明显增加。

目前虽然主流观点支持保守治疗，稳定无移位的单纯踝关节骨折，但对于合并糖尿病的患者来说，能否通过传统手段评估其骨折类型和稳定性尚存疑问。这些骨折的稳定性和手术的必要性同样需要CT平扫辅助检查。Kumar 等[13]发现通过常规CT 平扫，23.2%的病例治疗方案进行了调整。因此对于高危患者来说，推荐常规CT 平扫及使用踝关节支具治疗稳定的单踝骨折，以便观察踝关节周围皮肤状况。建议每两周进行一次X 线摄影和皮肤检查，从而及时发现早期骨折移位、夏科氏病变或皮肤并发症。

传统上对糖尿病合并的踝关节骨折不主张进行手术治疗。但此种观点受到越来越多的质疑。Lovy等[14]在2017 年进行的一项研究中发现，保守治疗移位的踝关节骨折的并发症率高达75%。对于移位不稳定的踝关节骨折来说，手术固定所获得的疗效远大于围手术期增加的风险。多项研究表明合并糖尿病的患者感染发生率明显增加。Schade 等[15]通过对2006-2013 年闭合性踝关节骨折手术治疗的回顾性研究发现，合并糖尿病的患者术后早期感染发生率增加了2.6 倍。此前也有报道此类患者术后感染风险增加。

理论上，增加术后制动时间有利于减少糖尿病合并骨折患者术后并发症的发生率。传统上踝关节骨折术后早期6～8 周禁止负重活动，一些最新的研究提出不同观点，认为早期保护下负重有利于避免功能失用和减少其他手术并发症。Bazarov 等[16]指导48 例糖尿病合并踝关节骨折患者术后2 周开始保护下的负重活动，其并发症发生率为25%。该研究表明早期负重活动不增加术后风险，但是该研究纳入病例数量较少。另外该研究中，大于60 岁患者术后并发症发生率明显增加。而对于此类患者来说，术后制动造成的功能失用更为严重。因此，该领域需要更多的相关研究。

6 内固定方式的选择

糖尿病合并的踝关节骨折手术尤需考虑软组织覆盖的问题。年龄、肿胀以及自主神经功能障碍均可导致糖尿病患者皮肤条件变差，加之创伤对局部组织的损害、手术时机的把握均关系到手术成败。此类患者应予外固定制动直至局部组织条件适合手术。对于外踝骨折来说，直接外踝切口且放置外侧钢板可导致局部组织覆盖不足，切口勉强关闭，由于皮下外固定导致的皮肤张力和外固定物对皮肤的压力均易导致伤口皮肤坏死。腓骨后侧切口或传统的后外侧切口可提供更大的皮肤移动性，利于内固定物的放置。尸体标本研究证明，对于旋后外旋型腓骨骨折，后外侧腓骨钢板可提供较外侧钢板更大的支撑强度。此外该切口可保证多层软组织覆盖钢板[17]。

闭合髓内固定可作为内固定钢板或外固定支架的替代固定方式，对于老龄且并发症风险高的患者尤为适用。Kong 等[18]通过透视下闭合复位、腓骨髓内固定治疗糖尿病患者的不稳定腓骨骨折，该研究纳入了24 例患者，伤口并发症发生率为8.3%，没有截肢并发症。Switaj 等[19]在尸体标本研究中对比了腓骨锁定钢板与腓骨髓内钉固定，认为两者固定强度相当。

目前针对糖尿病合并踝关节骨折治疗的相关研究较多，但仍缺乏治疗这类损伤最佳方式的确定性证据。研究表明，手术治疗糖尿病合并的不稳定踝关节骨折疗效明显，且并发症发生率较低。治疗过程中需考虑并存病，并采取相应治疗措施。