王涣群 卞炜( 重庆永川区中医院脑病科，重庆，4060； 重庆永川区中医院康复科，重庆，4060)

失眠为阴阳失调，阳不入阴，阴阳失交所致[1-2]。睡眠的生理基础[3]是阴阳交和、平衡，阴阳失交，阳不入阴，阴不敛阳，致使魂不守舍，故而发为失眠。该病多由情志过极、劳逸失度、久病体虚、饮食不节等引起，阴阳失调、阳不入阴所致。《灵枢·口问》云:“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。详细阐述了睡眠的生理基础，即卫气的正常运转、阴阳交替是睡眠正常的根本保证。若卫气运行失常，营卫失和，必然会影响睡眠甚至失眠。人的精神白天向外，夜间精神要回向内才能达到好的睡眠，如果向内的精神不能收敛，就会失眠。阴阳失交致失眠分为3类[4]:一为阴虚，因阴液亏虚不足以收敛阳气，导致卫气常行于外，故而失眠；二为阳盛，为阳气太盛致阴气相对不足，导致阳气浮越于外而致失眠。三为邪阻，所谓邪阻，就是人体的病理产物或病理状态阻碍了“阳入于阴”的道路。

1 病例详情

某，女，29岁，护士。

一诊：从小失眠，不易入睡，睡后易醒，心慌多梦，反复纠结，控制不住思考，经常头晕，食欲二便调。舌质淡白，苔中下部薄黄微腻；脉象：右寸关弦大，右尺沉细无力；左寸细数，尺脉沉细无力。BP:98/56 mmHg。MTL 214.87 pg/mL。

中药5剂，1剂/d，水煎500 mL，口服：麸炒白术30 g、首乌藤30 g、北沙参30 g、山茱萸30 g、黄芩片5 g、干石斛30 g、钩藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、败酱草10 g、桂枝10 g、煅磁石10 g、黄芪30 g、麦冬10 g、炒酸枣仁30 g。

二诊：患者失眠稍有改善，仍易醒，反复纠结，控制不住思考，经常头晕，食欲二便调。舌质淡白，苔中下部薄黄微腻；脉象：右寸关弦大，右尺沉细无力；左寸细数，尺脉沉细无力。BP:102/56 mmHg。MTL 222.82 pg/mL。

上方去桂枝10 g、煅磁石10 g、黄芪30 g、麦冬10 g、炒酸枣仁30 g、加焦山楂30 g、连翘10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、疏肝和胃解郁热。

中药5剂，1剂/d，水煎500 mL，口服:白术30 g、首乌藤30 g、北沙参30 g、山茱萸30 g、黄芩片5 g、干石斛30 g、钩藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、败酱草10 g、焦山楂30 g、连翘10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g。

但患者诉疗效不佳。使用艾司唑仑治疗失眠，睡眠时好时坏。

三诊：患者不易入睡，睡后易醒，心慌多梦，因长期上夜班近半年失眠病情加重，月经量少，稍推后，舌质淡白苔薄稍腻脉细数滑，重按稍差，右寸关滑，尺稍弱。MTL 211.43 pg/mL。

中药4剂，1剂/d，水煎300 mL，口服:党参片20 g、白术20 g、琥珀10 g(冲服)、山药20 g、醋鳖甲10 g(先煎)，大枣10 g、制何首乌10 g、升麻10 g、淡豆豉10 g、炒金樱子肉10 g、当归20 g、天冬10 g、茯神木20 g、法半夏10 g、薏苡仁10 g。

四诊：患者心悸失眠加重，平躺时可听到心跳声，心率100次/min左右，予以美托洛乐12.5 mg/bid后心悸症状稍有减少，心率减为80次/min左右，失眠，整夜无法入睡，舌质淡白苔薄稍腻脉细数滑，重按稍差，右寸关滑，尺稍弱。MTL 202.14 pg/mL。

中药4剂，1剂/d，水煎500 mL，口服:钩藤30 g(后下)，麦冬10 g、五味子10 g、麸炒白术20 g、白芍20 g、龙骨20 g、黄芩片5 g、败酱草10 g、干石斛30 g、北沙参30 g、首乌藤30 g、桑叶30 g、山茱萸30 g、炒酸枣仁30 g、法半夏10 g。

五诊：患者睡眠可，梦多，舌质淡白苔薄稍腻脉细数滑，重按稍差，右寸关滑，尺稍弱。

中药5剂，1剂/d，水煎500 mL，口服:麦冬10 g、桑叶30 g、法半夏10 g、败酱草10 g、五味子10 g、首乌藤30 g、龙骨20 g、黄芩片5 g、山茱萸30 g、炒酸枣仁30 g、北沙参30 g、钩藤30 g(后下)、白芍20 g、麸炒白术30 g、干石斛20 g MTL 243.15 pg/mL。

患者失眠明显缓解，无心慌胸闷，次日精神可。近半年来未再复发。

2 讨论

该患者长期慢性失眠，心肝血虚，久病及肾则心肾不交出现不易入睡，睡后易醒，心慌多梦，反复纠结，控制不住思考，食欲二便调。舌质淡白，苔中下部薄黄微腻；脉象：右寸关弦大，左寸浮细，尺脉沉细无力。五行之中，各有阴阳，阴生五脏，阳生六腑。阴阳通过升降出入，升降有度，肝气上升肺金敛降，肾水下降心火上升，脏腑周流，升是为了更好的降，降是为了更好的升，升降协调运动，脏腑气血周流起来，保持着正常的卫气运行。

上述病例中，一诊、二诊、四诊有相同的药物：麸炒白术、首乌藤、北沙参、山茱萸、黄芩、干石斛、钩藤、郁金、白芍，补肝肾解郁降肺，肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。虽然脾胃为气血生化之源，并未用大量补脾药物，气血由脾胃生化而来，不等于要大量健脾药物，基本方以升肝降肺来调理脾胃，患者明显右寸脉弦大，说明肺气不降，气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也，所以通过降肺气来升肝，肝升则不郁，心火可以下滋肾，肾水可以升木，阴阳升降平衡则安然入眠；二诊中加入焦山楂、连翘、柴胡、川牛膝、赤芍解郁清肝热，肝升不起来更加重了失眠；三诊中大量升麻、淡豆豉、炒金樱子肉、当归、天冬、茯神木、法半夏补肺气，肺气不降则肝气不升，心脉受阻则心跳加快。在四诊、五诊中通过降肺金升肝木睡眠改善明显。故诸多经典的失眠学说，如“阴阳说”“神主说”“气血说”“营卫说”与中医的“胃”都有密切的联系[5]。如阴精的亏损，封藏力差，肝胆疏泄失常，脾运化失常，生血之力差影响睡眠，其他脏腑功能改变对脾土的气化产生变化都会对睡眠产生影响，失眠的问题是阴阳的升降出入出了问题，在升降出入的过程中脾胃发挥着重要的枢纽作用，失眠轻重与脑肠肽相关性，胃肠是人的第二大脑[6](腹脑或肠脑)，它是肠神经系统，脱离了中枢神经系统支配的独立活动系统，几乎所有中枢神经系统中的递质和调质均存在于肠神经系统中，大脑[7]通过交感或副交感神经的传入或传出调节肠神经系统活动，而脑肠肽作为神经递质在神经的传导过程中发挥着重要作用。