胡延林 崔涛 邹芝兰 刘杰 陈南山 姜立志

蜂蜇伤在农村及山区屡屡发生，是临床上的急危重症，死亡率高，救治困难，蜂蜇伤常见死亡原因有过敏性休克、肺水肿、多脏器功能损害（MODS）。目前，蜂蜇伤缺乏理想的预测预后的指标。在临床上，笔者观察到蜂蜇伤患者血淀粉酶（AMY）水平明显升高，为探讨蜂蜇伤患者AMY升高的临床意义及其与预后的关系，本研究检测了85例蜂蜇伤患者AMY，并将其与门诊80例健康体检者AMY进行比较，现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月-2018年7月笔者所在科室收治的蜂蜇伤患者85例。纳入标准：（1）有明确蜂蜇伤病史，伤处有明显蜂蜇伤特有痕迹，如红肿、疼痛、局部伴有瘀点、水泡，可见毒刺等；（2）所有患者蜂蜇伤后4～6 h入院。（3）蜂蛰伤分度：轻度，蜇伤10处以下，有或只有局部症状，全身症状不显著，无其他脏器损害；中度，蜇伤10～29处，出现明显全身症状，伴有轻微脏器损害；重度，蜇伤30处以上，并发严重多脏器功能损害（MODS），急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）＞25分[1]；（4）配合治疗，包括补液，抗炎，使用激素和/或抗组胺，抗过敏及护肝，护胃，营养心肌，保护肾功能，合并MODS时接受血浆置换，血液净化治疗。排除标准：（1）有导致AMY升高的疾病：近期有胰腺炎等胰腺疾病，腮腺炎，肠梗阻、胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔，肝胆道疾病、胆囊炎，心、肝、肾功能不全，输卵管炎，创伤性休克，大手术术后，肺炎，糖尿病，肿瘤，血液病等；（2）近期有急性酒精、药物中毒，吗啡注射，以及口服避孕药、磺胺、噻嗪类利尿剂、鸦片类药物（可待因、吗啡），麻醉止痛剂等；（3）高淀粉酶血症[2]；（4）精神疾患，认知障碍，无法沟通；（5）依从性差。其中男40例，女45例，年龄13～72岁，平均（41.7±13.6）岁；轻度蜂蜇伤34例，中、重度蜂蜇伤51例，其中死亡15例。对照组选择同期门诊健康体检者80例，其中男40例，女40例，年龄15～70岁，平均（39.6±13.1）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 测定方法 患者入院后即刻、入院后24、48 h分别采静脉血3 ml，送检验科查血清淀粉酶，如有血淀粉酶升高，治疗后复查血淀粉酶，直到正常水平，本组数据采用3次数据中最高值。若患者AMY＞600 U/L，有持续急性中、上腹部疼痛症状，建议患者行腹部CT检查，以明确有无胰腺炎诊断。对照组为门诊健康体检者，无相关疾病，检测方法同上，采用入院时测得值。

1.2.2 仪器及试剂 日立7600全自动生化分析仪（株式会社日立高新技术公司生产）。四川迈克试剂盒。采用酶法。血清淀粉酶正常值＜200 U/L， ＞400 U/L考虑有胰腺损伤可能。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 蜂蜇伤组及对照组AMY水平比较

蜂蜇伤组AMY水平为（309.7±102.6）U/L，高于对照组的（65.8±21.6）U/L，差异有统计学意义（t=20.829，P＜0.01）。

2.2 中重度蜂蜇伤组与轻度蜂蜇伤组AMY水平比较

轻度蜇伤组AMY水平为（156.2±51.1）U/L，低于中重度蜇伤组的（415.6±138.5）U/L，差异有统计学意义（t=16.142，P＜0.01）。

2.3 蜂蜇伤患者AMY水平随入院时间变化趋势

AMY水平大多数在发病后逐渐升高，48～72 h达高峰，4 d后开始下降，见图1。

图1 AMY均值随入院时间变化趋势

2.4 AMY升高水平与病死率的关系

蜂蜇伤患者AMY升高49例，占57.6%（49/85），伴胰腺损伤占35.3%（30/85）。与AMY＜200 U/L患者相比，AMY≥400 U/L患者病死率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 AMY升高水平与病死率的关系

3 讨论

蜂蜇伤患者与门诊健康体检者比较，蜂蜇伤患者血清淀粉酶水平显著升高。考虑可能与蜂毒对机体直接作用有关，有研究表明，蜂毒的主要成分为生物胺，多肽类，激肽类和酶类。生物胺有乙酰胆碱，组胺，儿茶酚胺等，肽类有神经毒素，溶血毒素；酶类有磷脂酶A、磷脂酶B、蛋白酶、胆碱酯酶等[3-5]。蜂蜇伤时，蜂毒进入血液循环，大量胆碱酯酶和乙酰胆碱也进入血液循环，胆碱酯酶与乙酰胆碱结合，使其大量水解为胆碱和乙酸，乙酰胆碱是迷走神经末梢释放的一种神经介质，当机体乙酰胆碱大量被水解时，迷走神经兴奋性增强， 由于迷走神经兴奋，可使促胰液素的分泌亢进，从而使胰酶分泌增多，引起血液中AMY水平升高， 这可能是蜂蜇伤患者AMY升高的一个原因。血清中AMY主要来源是胰腺和唾液腺，除了这两种组织外，人体许多组织如胃、肠道、胆囊、输卵管、卵巢、乳腺和皮肤等都能分泌AMY，这些组织和器官的AMY含量虽较胰腺、唾液腺少，但当这些脏器损伤或出现炎症时也会分泌AMY，从而引起AMY升高[2]，尤其蜂蜇伤患者，乳腺和皮肤易受损伤，早期表现全身皮肤过敏反应，严重时出现休克、MODS，胃肠道、肝脏、心肌等脏器均可受损伤，甚至出现全身炎症反应综合征，造成AMY分泌来源增加，这可能是蜂蜇伤患者AMY升高的又一个原因。此外，笔者观察到，蜂蜇伤患者机体处于应激状态、高代谢水平，可能是由于应激、高代谢造成腹腔脏器血液微循环障碍，胰腺缺血和缺氧从而导致胰腺腺泡破裂，胰淀粉酶大量释放入血，这可能是蜂蜇伤患者AMY升高的又一个重要原因。

中重度蜂蜇伤组与轻度蜂蜇伤组比较，中重度蜂蜇伤患者AMY水平随病情程度加重而升高，考虑可能与AMY代谢有关[6]。笔者在临床观察到，轻度蜂蜇伤患者一般蜇伤在10处以下、尿量一般正常，但重度蜂蜇伤患者一般蜇伤在30处以上、会合并急性肾功衰[7-9]，横纹肌溶解[10]，高钾血症、肝脏损伤、中毒性心肌炎及心律失常[11]、呼吸衰竭、DIC、急性出血性胰腺炎[12]，神经系统损伤等多脏器功能损害[13]，往往尿量减少，甚至无尿，此时AMY就不能从肾脏排出，这可能也是重度蜂蜇伤患者AMY升高的原因。同时也观察到，AMY水平大多数在发病后逐渐升高，48～72 h达高峰，4 d后开始下降。陈国涛等[14]研究表明，重度蜂蜇伤的预后与肝、肾功能，心肌酶，血分析异常程度无关，而与血淀粉酶异常有关。本研究发现，血清AMY水平越高，预后越差，病死率越高，蜂蜇伤患者中AMY升高占57.6%，伴有胰腺损伤占35.3%，AMY＞400 U/L时，病死率为26.7%。当AMY＞600 U/L，病死率为41.7%，与相关文献[15]报道接近，对腹部有疼痛症状患者，完善腹部CT检查支持并发胰腺炎诊断有1例。当AMY＞1 000 U/L时，3例患者有2例死亡。对这些病例分析发现，本组患者中AMY升高均无导致血淀粉酶升高相关基础疾病，均为蜂蜇伤后蜂毒引起脏器损伤所致。因此，AMY水平可能是反应患者病情轻重及判定预后的一个生物学指标，为我们预测疾病的发生发展提供依据。

研究结果表明，蜂蜇伤患者血液中AMY水平明显升高，且与蜂蜇伤严重程度有关，蜂蜇伤程度越重，升高越明显，AMY水平越高患者病死率越高，AMY≥400 U/L时，病死率明显升高。AMY测定方法简便易行，费用低廉，结果获取快捷，尤其适用于基层医院。因此，临床医生对蜂蜇伤患者可以通过AMY水平初步评估病情和预测预后，值得推广。

在写作过程中，武汉大学人民医院急诊科的魏捷教授、王蕊教授给予无私帮助支持与指导，在此一并表示感谢。