周晓娜 黄竞威 叶春花

（云南中医药大学第一临床学院，云南 昆明 650000）

住院医师规范化培训（简称住培）制度是毕业后医学教育的重要组成部分，指完成高等医学院校基本医学教育课程的毕业生接受某一学科住院医师规范化的系统培训，使所学的知识与技能朝着某一专业方向逐渐深化的教育过程［1］。它是国际医学界公认的培养合格临床医师的必由之路，是培养高水平临床医学专业人才的重要手段和必经途径［2］。云南中医药大学第一临床医学院专业硕士研究生自 2015年开始，入学后全面进行规范化培训，至今人数约400人。而临床技能是住培的重要组成部分，贯穿在住培的日常考核、轮转考核、年度考核和结业考核中。在目前医疗环境下，临床真实的典型病例匮乏，真实病例尤其是老年内科患者，无法耐受上百人的考核与练习，如何在各类考核中提供典型病例，成为困扰中医规培基地和云南省卫计委的难题。因此，笔者思考将在读的规培研究生培训为标准化病人（SP）后引入住培的各类临床技能培训和考核中，供中医规培生临床技能训练、考核，以训练和提高住培研究生的中医临床诊疗思维能力、医患合作沟通能力和技能操作能力。

1 标准化病人的特点

标准化病人（standardizedpatients，SP）又称模拟病人（simulatedp-atients）， 或者病人指导者 （patientinstructor），是指从事非医疗工作的正常人或病人经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者，其经过培训后，能发挥扮演患者、充当评估者及教学指导者三种功能［3-4］。自 1968年 Howards.Barrows报告了“医学模式中的模拟病人”以来，SP作为教学媒介广泛地进入了教学领域，主要用于教学和考核查体及采集病史等临床技能，为学生提供了临床技能锻炼的机会，并为医学评价提供了部分依据。美国、加拿大、法国、德国等国家都不同程度地采用此方法进行医学教育，美国125所医学院有111所应用SP作为教学和评估方法，其中有 53所医学院校有专人负责SP项目。随着医学教育改革的逐渐深入，SP以其在医学专业教育评估和研究方面的独特优势，逐渐成为临床教学改革的热点方向之一［5］。

2 标准化病人在住培研究生培养中的不足

经文献检索，目前将SP引入云南省研究生住培的临床技能培训和考核的文献报道很少，尤其是将在住陪的研究生培训为SP。考虑主要原因为：规培全面启动时间短，省外规培基地较多，暂时能应对各类考核；在云南省，研究生规培工作尚属起步阶段，目前无大批量研究生毕业考核；SP须具有一定的文化知识素养、较高的理解力和事物接受能力，具备一定的表演艺术才能及良好的沟通技巧、体力、记忆力、注意力的非医学人员，因此招聘比较困难；SP是经过招募，由专人培训、专项经费支持、专人验收合格并颁发证书的特殊人群，后期维持需花费巨大的资金，因此开展实践研究有较多困难。

3 标准化病人在住培研究生培养中的优势和方法

笔者思考将在读住培研究生培训为SP，并应用在云南省中医规培生的各级各类临床技能之中，能提高中医诊疗思维能力、医患沟通技巧和技能操作水平。原因为：在读的住培研究生属于年轻一代，其有丰富的表演才能和表演欲望，沟通技巧、体力、记忆力、注意力较强等，故招聘容易。将在读住培研究生培训为SP，在缓解典型病例缺乏的同时，还能进一步提高和巩固 SP研究生的理论基础、临床思维、临床技能、医患沟通。其具体步骤思考如下。

3.1 对象 招聘住培研究生20人，要求表演才能及良好的沟通技巧，其体力、记忆力、注意力强，守时，可靠，并能接受其他规培生的检查及检验，积极配合各类临床技能考核。

3.2 培训方法 （1）组织机构：成立SP培训专门组织机构，人员涉及各专业教师（内科、外科、儿科等）、医学教育研究与管理人员等，负责组织培训和后续的教学工作，同时制定SP培训分步计划，包括地点、时间、内容、分组和考核情况。

（2）剧本：各专业培训教师根据中医或中西医执业医师考试大纲编写临床典型医案库，医案内容包括：病史、症状、体征和辅助检查结果等。

（3）具体培训内容：①首先开展集中授课，通过公开视频，学习SP的职责及意义，应用现状等，调动学习积极性，培养其职责感；②按照各专业的学习要求、脚本，使SP熟悉中医问诊的一般过程、思路、技巧和内容，学习配合和评价规培生的问诊过程。充分熟悉病案材料，让每名SP掌握多个病例脚本，由培训老师介绍该疾病的发生发展、临床症状表现等，使SP能在充分理解的基础上基本地掌握所需模拟的病例。SP剧本中的内容一部分 (如病史、部分症状和体征、辅助检查结果)只需 SP记忆即可，一部分（如部分症状和体征）则需要SP通过语言、表情和躯体反应表达出来，所以 SP应适当放慢回答的速度，有问才答，放松心情，多用一些交谈的形式，这样会表现得更自然，而且能提供许多重要信息。比如当问道“您最近经常咳嗽吗？”，回答“没有啊，只是晚上会偶尔咳醒。”再比如“您母亲有糖尿病吗？”，回答“没有，但我奶奶和爸爸有糖尿病。”由SP营造的宽松环境为规培生的正常发挥创造了条件。如在表演“右下腹固定压痛，反跳痛，肌紧张”时，可嘱 SP在学生触诊除右下腹外的其他部位时放松表情，当触诊到右下腹时紧皱双眉、或者尖叫、做出痛苦状（表示有压痛），并收缩腹肌（表示有局部肌紧张）；当学生的在麦氏点轻揉的手突然从 SP腹壁放开时，SP应及时做出相应的痛苦表情（表示有反跳痛）。如诊舌苔脉象时，SP将提供相应证型的舌苔脉象信息给规培生；③流程培训完成后，让SP熟悉脚本内容及各项评分标准，由培训教师模拟不同层次、能力和水平的学生与 SP进行一对一考核训练，实战演练。待熟练掌握后，由不知情的医学生与SP反复演习巩固，SP之间也可以互相交换脚本，互相问诊查体。一般经过 1个月左右住培研究生 SP即能完成以上培训步骤。

（4） 应用：将 20名 SP应用在住培的各类训练考核中。

4 标准化病人在住培研究生培养中的困难及策略

笔者面临的难题和考虑的解决方法如下：

4.1 住培研究生SP的流动性 因为研究生在读期间为3年，将面临毕业后离校、离开基地的事实，不可避免SP数量减少和流失，解决方案为采取“师带徒、传帮带模式”，周期性召集新成员，周期性的培训。

4.2 经费不足 由于编写剧本、培训学员将产生一定量的工作酬金，另外，SP应用在各类实训中将支付少量的劳务费，难免经费紧张，解决办法为通过多途径来争取经费支付相关费用。

4.3 SP的保密性 SP既是研究生，同时也是规培生，在各类考核中一定会遇到同学同伴，有泄露病案的可能性，故在招聘时则签订保密协议，进行职业道德教育，违反规定，则按照国家考试漏题的相关规定进行处分。

将有医学背景的在读住培研究生培训为SP，应用在中医住院医师规范化培训的临床技能培训和考核中，云南省首例，将大大缓解了临床典型病例缺乏的现状，还能进一步提高和巩固SP研究生的理论基础、临床思维、临床技能、医患沟通，为规培生的临床技能考核提供高质量医疗资源。