周晓玲徐婧瑶高 实赵长伟

（1 长春中医药大学附属医院老年病科，吉林 长春 130021；2 长春中医药大学附属医院耳鼻喉科，吉林 长春 130021；3 吉林省教育学院，吉林 长春 130022；4 长春中医药大学附属医院骨科 吉林 长春 130021）

中医内科学是一门源于临床最后归于临床、实践性较强的科目，这一特点就要求我们在人才培养上，突出临床实践能力。众所周知，临床实践中最忌讳的就是纸上谈兵。在传统教学中，学生跟师出诊，所见病人多、病种广，老师会根据临床实际问题，随时讲解、答疑，这种直观教学方式，能够使学生更好地掌握知识，同时解决实际问题。但随着我国人民对医疗需求的不断扩大，中医院校的教育越来越趋于学院化、扩大化，学生接触临床、深入了解及解决实际问题的机会越来越少。目前的教学仍以传统的授受式教学为主，并不能有效的锻炼学生的中医临床思维和实践能力。也因此，以医案为基础的教学模式（CBL）得到关注并引入教学中。

1 CBL的相关概念

医案教学法起源于20世纪20年代，由美国哈佛商学院所倡导，所使用的医案都来自于真实情境或事件，透过这种方式，有助于培养学生利用所学知识解决实际问题的能力。医案教学法在国内的推广开始较晚，目前主要应用于管理学教育。有关医学教育中医案教学方法主要应用于临床分科中的有限课程以及一些医学职业教育中。

CBL是指以医案作为教学材料，结合教学主题，通过讨论、问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的概念或理论，并培养学生高层次能力的教学方法。医案教学法改变了传统的注入式教学方式，采用一种以学生为教学主体，让学生学会自主学习、合作学习、研究性学习、探索性学习的开放型教学方式。由于医案教学法能够极大限度地调动学生的潜能，并提高学生分析问题和解决实际问题的能力，因此，医案教学被认为是代表未来教育方向的成功教育模式［1］。

2 CBL在实际教学中的应用方法

2.1 对教学意识除旧换新 改变传统的教学观念是实现CBL在中医内科教学应用中的第一步。

传统的中医内科教学，以填鸭式教学模式为主，学生们在整个教学过程中处于被动地位，知识掌握不牢，临床应用能力较差。CBL通过在课堂中启发、引导、总结，汇总同学们的智慧、集体的经验，更多的是将学生作为课堂的主人，充分调动同学们的积极性，加深理论知识的理解，更有利于临床基本技能、基础知识和基本理论等“三基”知识的培养，同时更能锻炼学生的临床实践和思维能力，更便于教学。可见，教学观念的除旧换新，是首要环节。

2.2 对CBL的误解 很多人甚至包括很多教师在内，都会观其名字、知其解译，想当然的认为举例子就是CBL。其实CBL与举例教学，还是有着明显的区别的：①举例子在教学过程中的地位。在CBL中医案身居教学过程的中心位置，这个医案的选取，要整合本堂课的关键内容，以医案为开始，让学生们通过对医案的分析、讨论、交流及最终做出正确的判断，从而提高分析问题、解决问题的能力，在教学中学到知识。而不是单单举个例子、加深理解这么简单；②课堂中谁是主人翁。CBL中学生是主导地位，就是要通过这种教学模式，来培养学生们的学习积极主动性及拓展思维模式；而举例教学，则仅以教师的说教为主。③医案的要求。CBL中医案的选取是一大特点也是一大难点，医案不但要求真实性、完整性、典型性，同时要具有启发性及知识的涵盖量，所以一个好的医案的选择也是CBL中的一个重要环节。

2.3 注重医案的编写 CBL的关键是医案，其对医案的要求非常严格，这也是此教学方法的重点与难点。医案要求具有鲜明的直观性和形象生动性，能够补充教材中的一些不足，通过医案来实现理论与实践的结合。同时，医案需要囊括很多知识点，所需信息量较大，能够最大限度地调动学生们学习的积极性与主动性，同时要求学生们能够综合运用相关知识点，从而提高学生们的综合分析能力，培养学生们的临床思路。医案的编写也要避免一定的误区，比如为了涵盖知识点，扩大医案涵盖的内容、没有突出教学重点等，这些都会增加学生们学习的难度，给他们造成负担，同时又会降低学生们学习的积极主动性，让学生们走入迷宫。作者通过搜索中国学术期刊全文数据库及本院病案系统，找到适合于教学讨论的医案。这些高质量的教学医案，不但能够让学生们牢固掌握基本知识，又能锻炼学生们的临床思维能力。因此，针对中医内科教学，更要抓住不同病证分别进行编写，尽可能保证病例的多样性、全面性及典型性。对于医案中所提出的问题，注重学生临床思维能力的培养，注重学生们分析病证的临床思路。

2.4 提高学生自学能力 注重培养参与能力 中医内科学授课内容经过一定程度上的简化，以便适合初学者学习，但与临床实际情况有一定程度上的脱节。如果选择的医案也经过标准化处理，可以想象这对提高学生实际综合分析能力是有限的。随着自然与社会环境、人类生活方式等方面的改变，人类疾病谱发生了变化，疾病表现、治疗也复杂化。临床医案是患者疾病的真实反映，体现了当前疾病真正的复杂程度。对于这类临床医案的分析，需要综合一种或多种疾病病因病机、诊查、分证论治以及相关背景等方面知识，这确实能提高学生综合运用知识点分析临床问题的能力［2］。对于学生，医案教学要求学生有一定的自学能力，较强的语言表达能力和积极参与、主动学习的习惯［3］。在同学讨论、老师评析的基础上，最后将问题解决并找到实际的步骤和方法，这样才能达到学生牢固的掌握知识、临床能力得到提升的目的。那在课后，一定要学生们做到总结自己在医案分析过程中存在的问题，以及在医案教学中的收获。

3 CBL在实际教学中的研究成果

在授课过程中，通过CBL可以明显感到同学们的学习兴趣得到提高，课堂互动也由最初的试探式讨论逐渐变得争先恐后，课堂互动良好，讨论积极热烈。在授课结束后，设计问卷调查表对CBL的教学效果进行问卷调查，分析、研究、总结学生们对医案教学的反馈，从而进行评价。96%的学生认可CBL，67%的学生通过CBL与传统教学相结合的教学方法，学习成绩有所提升；而52%的学生表示，CBL可以使对知识的掌握更牢固、知识的记忆更持久。

4 结语

中医内科学是一门以中医理论为基础性、实践性、综合性强的学科，是临床基础与临床各科的桥梁科目，是中医学教育的起点，是医学生从课本走向临床的过渡科目、主干科目。以CBL既可以适用于理论教学，也适用于临床教学［4］。中医医案，一直被视为中医学的瑰宝，它是医家们以中医理论指导临床实践的真实记录，也是中医人学习的鲜活实例和捷径。古医案的内容真实、多样，言语简朴却蕴含了各种病证的特点、辨证要点及理法方药，也充分体现了医生的辨证思路和用药基础，蕴含了大量中医学知识，是我们传承的法宝。自20世纪80年代，医案教学法引入到我国医学高等教育中，实践证明，其在理论知识的教学与临床实践技能的培训中起到了显著的促进作用。案例教学法可高度凝练医学理论，从实际问题出发使医学基本理论具体化、形象化［5］。对于如此重要的中医内科学，一种全新、高效的教学方法，会使学生的知识掌握能力及临床实践能力事半功倍，是目前新兴的行之有效的教学方法之一，值得推广。而对于每一位教员，创立难度适宜、与教材中理论知识配套的医案，是下一步的研究重点。