黄卫国陈晓辉徐 红占 煜王秀敏阳川华蒋建荣彭子美梅 宇

（1 成都市第一人民医院肛肠外科，四川 成都 610041；2 四川省凉山州宁南县中医医院肛肠科，四川 凉山 615400）

老年功能性便秘，是肛肠科临床的常见病，且随着年龄的增加，病情逐渐加重。在欧美老年人群的发病率高达50%，在养老院中患病率更高，甚至达到80%［1］，而在我国，老年功能性便秘的发病率也在11.5%～22%［2-3］。功能性便秘按照罗马Ⅲ标准，便秘6月，近3月满足以下条件：（1） 必须包括以 下 2项以上：①＞25%的排便感到费力；②≥25%的排便为干球粪或硬粪；③＞25%的排便有不尽感；④≥25%的排便有肛门直肠梗阻或堵塞感；⑤＞25%的排便需要用手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于 3次；（2）不用泻剂时很少出现稀便；（3）不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。

在我国，随着人口日益老龄化，便秘患者也越来越多。而我们的中医学术刊物上仍然有较多的使用刺激性泻药治疗这类疾病的报道。这类的论文有如下共同的特点：（1）文章题目通常和刺激性泻药无关，而文中往往是刺激性泻药起主要作用；（2）观察例数少，时间短；（3）得出的结论是该药效果确切，无明毒副作用。另外，部分作者在药物选择上避开了临床常见的作为刺激性泻药使用的大黄、芦荟、番泻叶、决明子等，而选择了虎杖、何首乌等含蒽醌类成分的事实上的刺激性泻药。

以大黄为代表的中药刺激性泻药的不良反应，在老年功能性便秘的治疗中主要表现为两个方面：（1）短暂的肠道动力增加及大便性状改善后的肠蠕动力的长期逐渐下降，形成“便秘-服泻药-停药复发或加重-再服泻药”的恶性循环。长期大量应用可造成结肠神经的不可逆损害，间质细胞甚至平滑肌发生破坏甚至消失，神经节变性和神经元缺失［4］，最终导致结肠蠕动明显减弱或消失。（2）结肠上皮细胞损害，而使结肠粘膜上皮细胞凋亡，产生的凋亡小体被巨噬细胞吞噬后移行至粘膜固有层，并在巨噬细胞的溶酶体内转化成脂褐素，使粘膜呈豹样花纹，形成结肠黑变病，以及由此而导致的的结肠腺瘤样息肉及肠癌的发病率增加［5-7］。而这些不良反应的发生，需要一个长期的过程，不是短期内几十例临床研究期间可以发现的。而减少长期用药的不良反应，增强疗效，进而达成一个可以长期应用而无明显不良反应的治疗方法，无疑是老年功能性便秘治疗中一条实用路径。因之，寻找替代刺激性泻药，减少长期用药的不良反应的方法，是目前中医药和中西医结合的治疗老年功能性便秘中的一个要点。

中医在当代面临的重大发展障碍有多种原因，其中植物药物的大规模种植造成有效成分下降肯定是一个重要的方面。在固有中药的疗效不足的时候，参考中药的基本功效对部分西药进行重新认识，中西医结合，则可能加强中药的效果。这方面，复方谷氨酰胺肠溶胶囊和聚乙二醇（电解质）散以及地奥司明片和羟苯磺酸钙可以算是肛肠科可以纳入的四种。谷氨酰胺，是胃肠道粘膜保护的特殊物质，具有预防肠粘膜萎缩，提高肠道免疫力、维持肠粘膜屏障的功能，并可通过促进谷胱甘肽合成而间接具有抗氧自由基对生物膜损害的作用，从而维持细胞膜的稳定性；同时谷氨酰胺还具有促进溃疡组织再生的作用［8］。临床上多用于治疗肠易激综合征腹泻型及消化性溃疡等。复方谷氨酰胺肠溶胶囊还含有中药成分四君子汤，其中人参为补益元气的药物，可广泛改善人体机能。白术为健脾益气的要药，在汉代张仲景的《伤寒杂病论》中就提及对便秘的治疗效果，需要大剂量使用。《伤寒论》174条原文为：“伤寒八九日，风湿相搏……若其人大便硬，而小便自利者，去桂加白术汤主之。”从此条文可以看出，白术具有通便的功能，而通便功能的实现，则有赖于健脾、生津、润燥。清代《医宗金鉴》提纯为两句话：大便硬而小便通，加术四两有神功。而现代医家魏龙骧则提出重用白术通便，少则1、2两，多则 4、5两［9］。白术的炮制方法有生白术，炒白术及焦白术之分，健脾助运通便以生白术为佳［10］。药理研究显示，白术所含的苍术酮通过胆碱能受体刺激平滑肌产生收缩，促进胃肠运动［11］。甚至有学者认为，中大剂量生白术能够治疗功能性便秘，其作用机制可能为调节精神心理，促进肠动力，恢复Cajal间质细胞数量及形态，平衡肠神经系统递质，维持肠道正常菌群等［12］。谷氨酰胺，与中药近似的药理为补气健脾，配合四君子汤加强这方面的功能，对改善肠道功能，改善便秘的状况，具有比较好的作用。聚乙二醇4000是一种缓泻剂，归属于渗透性泻药的范围，主要通过氢键结合水分子，一克聚乙二醇4000可以结合13 g的水分子，保持肠道水分，改变大便性状，使大便湿润，在肠动力不足的情况下仍然能够排出，药物较为安全，副作用较少［13］。这与中药的滋阴养液、增水行舟颇为相符。而肠道水分不足，大便干结加之肠动力不足正是老年习惯性便秘的重要成因。地奥司明，为黄酮类衍生物，能增加毛细血管的阻力并增加毛细血管的通透性，改善微循环，消除水肿。在便秘的诊断中有 ＞25%的排便有不尽感这一条，排便不尽感的产生，有两个方面的原因：一是用力努挣后肛管下移，粘膜外翻；二是长期便秘导致痔疮长大，痔静脉回流不畅。地奥司明能够很好地通过增加淋巴回流，改善微循环改善这一症状。羟苯磺酸钙作为毛细血管保护药，与地奥司明也具有类似作用。金·李东垣《脾胃论卷中.脾胃虚弱随时为病随病制方》下附方调中益气汤后加减中有“如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常急迫，血虚血涩也，加当归身三分”的记述，在此药理上，地奥司明、羟苯磺酸钙起到的作用类似于调胃承气汤加减中当归的作用。而从我们临床用药的经验看，现代中药真正能达到滋阴养液，补充肠道液体，从而稀释大便的药物，作用力度是远远不够的。中药作为主要广泛使用植物药材的药学，存在有效成分低，成分含量受种植方式、地域环境、气候变化等各方面的影响很大，部分现代中药已经达不到古代医书上所记载的疗效了。那么，利用西药的强大药理、明确的功效，加以中医的整体观、辨证论治，衷中参西，切实提高临床疗效，应该是一条比较实用的途径。至少在老年功能性便秘的治疗中，药物使用相对不复杂，这条路径可能是行得通的。

避免使用刺激性泻药，则要重视其他相对温和的具有通便作用的中药的使用，在辨证论治的基础上，灵活使用这些药物或药对，可有力地增加疗效。蒲公英，中药学认为其有缓泻、利胆通黄功能；当归，治疗肠燥便难；肉苁蓉，治疗体虚便秘、产后便秘、老年便秘；麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、芝麻等大部分子实类药物，润肠通便，可惜作用太弱。牛奶，是我们日常食用的食物，也是一味中药，有补养肺胃，生津润肠的功效，因为我们汉民族自古以来是农耕文化，缺乏大规模食用牛奶的历史传统，70%的汉人体内缺乏乳糖酶，食用牛奶可能导致腹痛腹泻等，利用这个副作用，对老年便秘患者适当地服用牛奶可以达到通便的目的。白术和白芍，是临床上常用的一组药对，在痛泻要方和逍遥丸中可见，用其健脾柔肝，白术与白芍比例为 1∶1，可松驰胃肠平滑肌，而调整白术与白芍的剂量比例，加重白术用量至3～4倍于白芍，健脾作用增强，则有良好通便作用。木香与槟榔，是治疗湿热阻滞、气机不利导致里急后重、肛门坠胀不适的重要药对，对便秘导致的肛门损伤发炎所致的便意不尽感也有良好的效果。此外，促进肠蠕动的药物，在中药的功效被描述为行气通腑或行气消痞等等，则有比较多的药物可供选择，如枳实、厚朴、莱菔子、大腹皮、川楝子、木香、槟榔、佛手、香橼等等，都具有一定的增加排便的作用。

老年功能性便秘，是肛肠科门诊的常见病，只有尽早采取科学合理的治疗手段，才能尽可能地保护老年患者的排便功能，尽可能长时间的自主排便，从而改善老年功能性便秘患者的生存质量。